Pilihan Pengobatan untuk Hipertensi Esensial

Oleh dr. Nathania S.

Hipertensi esensial adalah kondisi yang umum ditemui pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dan membutuhkan pilihan pengobatan yang tepat untuk mencegah timbulnya komplikasi seperti infark miokard akut, penyakit serebrovaskular, gagal ginjal dan kematian[1].

Sumber: Stoonn, Freedigitalphotos, 2012. Sumber: Stoonn, Freedigitalphotos, 2012.

Obat antihipertensi dalam rekomendasi Joint National Comittee ke-8 adalah[1]:

  • Inhibitor Angiotensin Converting Enzyme (ACE inhibitor), contohnya captopril dan lisinopril
  • Penyekat reseptor angiotensin (angiotensin receptor blocker, ARB), contohnya candesartan, losartan, valsartan, dan irbesartan
  • Penyekat beta, seperti atenolol dan metoprolol
  • Penyekat kanal kalsium (calcium channel blocker / CCB) seperti amlodipin, diltiazem dan nitrendipine
  • Diuretik tipe tiazid seperti hidroklorotiazid

Pemilihan obat pertama dalam hipertensi esensial menjadi isu yang sering didiskusikan[2]. Dalam memulai pengobatan pada populasi yang umum, JNC-8 menyarankan golongan diuretik tipe tiazid, CCB, ACEI atau ARB. Keempat kelas ini memiliki efek yang baik dalam penurunan mortalitas dan komplikasi seperti kardiovaskular, serebrovaskular, dan gangguan ginjal, kecuali gagal jantung. Dalam hal komplikasi menjadi gagal jantung, pilihan pengobatan inisial yang disarankan, sesuai dengan urutan, adalah diuretik tipe tiazid, ACEI dan CCB[1].

Panduan The British National Institute of Clinical Excellence (NICE) dari Inggris merekomendasikan penggunaan CCB pada pasien usia di atas 55 tahun, kecuali bila tidak dapat digunakan karena intoleransi atau edema yang timbul, atau bila risiko tinggi menjadi gagal jantung, diuretik tipe tiazid menjadi pilihan berikutnya. Pada pasien usia 18 – 55 tahun, lini pertama yang direkomendasikan adalah ACEI dan bila tidak dapat digunakan (misalnya karena muncul efek samping batuk kering), disarankan menggunakan ARB [3].

Studi berbasis bukti tidak mengarahkan ke satu obat pada hipertensi derajat 1 yang diberikan monoterapi atau terapi kombinasi. Pilihan dari pengobatan ini tergantung dari efektivitas, efek samping dan biaya. Selain itu, perlu diperhatikan juga komorbid dan faktor risiko yang lain agar tidak menjadi komplikasi. Pada hipertensi derajat 2, kemungkinan memerlukan terapi kombinasi. Hindari kombinasi non-dihidropiridin CCB dengan penyekat beta karena akan meningkatkan risiko menjadi AV block [4].

Diuretik tipe tiazid menurunkan tekanan darah sistolik lebih besar dibandingkan dengan diastolik, sehingga mengurangi tekanan nadi sebanyak 4 – 6 mmHg. Efek penurunan tekanan nadi (selisih dari tekanan darah sistol dan diastol) lebih rendah dibandingkan dengan obat golongan lain (ACEI, ARB, CCB dan penyekat beta). Selain itu, tiazid ditemukan tidak meningkatkan risiko putus obat akibat efek samping yang timbul (meskipun masih terjadi bias dalam kesimpulan ini) [5]. Tiazid ditemukan superior dalam hal menurunkan mortalitas atau kejadian penyakit serebrovaskular dibandingkan dengan CCB, ACEI dan penyekat beta [6].

ACEI dengan ARB memiliki perbedaan efek yang secara statistik tidak signifikan pada kejadian penyakit kardiovaskular (RR 1.07, CI 95% 0.96 – 1.19) dan total mortalitas (RR: 0.98, CI 95% 0.88 – 1.10). Efek samping lebih banyak ditemukan pada pasien dengan ACE inhibitor sehingga lebih banyak terjadi putus obat akibat efek samping pada kelompok ACEI. Efek samping yang dikeluhkan pada kelompok ACE inhibitor dibandingkan dengan ARB kebanyakan adalah batuk kering [7].

Dalam sebuah studi meta-analisis, CCB dibandingkan dengan ARB tidak memiliki perbedaan efek mortalitas karena semua penyebab yang signifikan (8.5% CCB vs 8.6% ARB; RR, 0.99; CI 95% 0.91 – 1.07). CCB ditemukan lebih baik dalam menurunkan angka kejadian penyakit serebrovaskular dan kardiovaskular (infark myokard akut) dibandingkan ARB. Dalam hal komplikasi menjadi gagal jantung, tidak ditemukan perbedaan yang signifikan meskipun lebih condong ARB memberi hasil yang lebih baik dibandingkan dengan CCB (5% CCB vs 3.9% ARB; RR 1.4, CI 95% 0.99 – 1.98) [8].

Obat Anti-Hipertensi pada Hipertensi Esensial dengan Komorbid

Obat golongan penyekat beta direkomendasikan menjadi pilihan utama bila terdapat komorbid dengan penyakit jantung koroner (PJK) seperti angina pektoris stabil, pasca-infark miokard akut atau gagal jantung kongestif atau pasca operasi pada PJK atau pada pasien dengan kardiomyopati hipertrofik obstruktif. Bila tidak terdapat PJK, penyekat beta tidak disarankan karena ditemukan tidak mengurangi risiko PJK dan bahkan dapat meningkatkan angka kejadian terkait penyakit kardiovaskular. ACEI ditemukan dapat mengurangi kejadian kardiovaskular, tetapi tidak ditemukan menguntungkan pada PJK dengan fungsi ventrikel kiri yang normal [1,4].

Obat golongan ACEI atau ARB dikombinasikan dengan penyekat beta dengan atau tanpa antagonis aldosteron direkomendasikan pada komorbid gagal jantung kongestif. ACEI dan ARB ditemukan memiliki efektivitas yang ekuivalen. Antagonis aldosteron sebaiknya diberikan bila obat hipertensi masih diperlukan pada fraksi ejeksi kurang dari 35%, sudah mendapatkan ACEI atau ARB dan penyekat beta [4].

American Diabetic Association (ADA) merekomendasikan obat golongan ACEI atau ARB pada pasien dengan nefropati diabetikum. Lebih dalam lagi, ADA merekomendasikan penggunaan ACEI pada diabetes mellitus tipe 1 dan ARB pada diabetes mellitus tipe 2 [9].

Rekomendasi dari JNC-8 (2014), European Society of Hypertension/European Society of Cardiology 2013, dan Kidney Disease: Improving Global Outcome merekomendasikan penggunaan ACEI atau ARB pada pasien dengan komorbid gagal ginjal kronis [1,10,11].

Pilihan pertama obat anti hipertensi pada komorbid dengan atrial fibrilasi adalah penyekat beta. Pilihan kedua adalah non-dihidropiridin CCB. ACEI dan ARB tidak mencegah kejadian atau kejadian berulang dari AF [4].

Kesimpulan

Pilihan obat anti hipertensi yang disarankan untuk diberikan pada hipertensi esensial adalah golongan diuretik tipe tiazid, ACEI, ARB dan CCB. Terapi kombinasi dapat dipertimbangkan untuk mencapai target tekanan darah. Tiazid ditemukan lebih superior dibandingkan golongan yang lain dalam hipertensi tanpa komorbid. Pertimbangan pemberian pilihan obat anti hipertensi didasarkan pada efektivitas, efek samping yang muncul dan biaya.

Pada hipertensi dengan komorbid, selain efek terhadap penurunan tekanan darah, perlu juga dipertimbangkan efek obat terhadap penyakit komorbid. Rekomendasi pengobatan berdasarkan komorbid sesuai dengan studi berbasis bukti:

  • PJK: penyekat beta
  • Gagal jantung kongestif: ACEI atau ARB dengan atau tanpa antagonis aldosteron
  • Diabetes mellitus: ACEI atau ARB
  • Gagal ginjal kronis: ACEI atau ARB
  • Atrial firbilasi: penyekat beta atau non-dihidropiridin CCB

Referensi