Pilihan Pengobatan untuk Hipertensi Esensial

Oleh :
dr. Nathania S. Sutisna

Pemilihan pengobatan untuk hipertensi esensial atau hipertensi primer sering menjadi tantangan karena beragamnya opsi yang tersedia. Beberapa contoh antihipertensi yang sering digunakan adalah captopril, candesartan, amlodipine, dan atenolol. Pemilihan perlu dilakukan dengan tepat agar klinisi dapat mengurangi risiko komplikasi seperti infark miokard akut, penyakit serebrovaskular, gagal ginjal, dan kematian pasien.[1]

Untuk kasus hipertensi secara umum, antihipertensi yang direkomendasikan oleh Joint National Committee ke-8 (JNC-8) adalah golongan angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) seperti captopril dan lisinopril, golongan angiotensin receptor blocker (ARB) seperti candesartan dan valsartan, golongan beta blocker seperti atenolol, golongan calcium channel blocker (CCB) seperti amlodipine dan diltiazem, serta golongan tiazid seperti hydrochlorothiazide.[1]

Sumber: Stoonn, Freedigitalphotos, 2012. Sumber: Stoonn, Freedigitalphotos, 2012.

 

Beberapa studi telah dilakukan untuk mempelajari jenis pengobatan yang mungkin lebih efektif untuk mengatasi hipertensi esensial. Hipertensi esensial atau hipertensi primer adalah hipertensi yang tidak disebabkan oleh kondisi, penyakit, maupun obat tertentu. Hipertensi jenis ini sering kali tidak diketahui penyebabnya secara pasti.

Sekilas tentang Pengobatan Hipertensi Secara Umum

Secara umum, JNC-8 menyarankan golongan diuretik tiazid, CCB, ACEI, atau ARB. Keempat kelas ini memiliki efektivitas yang baik untuk mengurangi mortalitas dan komplikasi kardiovaskular (kecuali gagal jantung), komplikasi serebrovaskular, dan gangguan ginjal. Dalam hal komplikasi gagal jantung, pilihan pengobatan inisial yang disarankan sesuai urutan adalah diuretik tiazid, ACEI, dan CCB.[1]

Sementara itu, panduan dari The British National Institute of Clinical Excellence (NICE) merekomendasikan ACEI atau ARB (salah satu) sebagai terapi pertama untuk pasien hipertensi dengan diabetes mellitus tipe 2 atau pasien berusia <55 tahun. Untuk pasien usia ≥55 tahun yang tidak memiliki diabetes mellitus tipe 2, NICE menganjurkan CCB sebagai terapi pertama. Sementara itu, untuk pasien dengan gagal jantung, diuretik tiazid menjadi pilihan pertama.[2]

Pengobatan Hipertensi Esensial

Meta analisis terbaru dari Cochrane membandingkan monoterapi dan terapi kombinasi sebagai pilihan pertama pada hipertensi primer, tetapi belum berhasil menentukan opsi mana yang terbaik karena masih terbatasnya data.[3]

Hingga saat ini, pilihan pengobatan untuk hipertensi esensial masih tergantung pada efektivitas, efek samping, dan beban finansial terhadap masing-masing pasien. Selain itu, pilihan juga disesuaikan dengan komorbiditas dan risiko masing-masing pasien.

Pengobatan Hipertensi Esensial sesuai Komorbiditas

Pada hipertensi derajat 1 tanpa komorbiditas kardiovaskular dan tanpa penyakit ginjal kronik (atau memiliki diabetes), pilihan terapi pertama dapat berupa golongan diuretik tiazid, ACEI, ARB, atau CCB. Obat dapat diberikan sebagai monoterapi atau kombinasi dua obat, kecuali kombinasi ACEI dan ARB.[4]

Jika ada komorbiditas penyakit jantung koroner seperti angina pektoris kronik stabil, pascainfark miokard akut, gagal jantung kongestif, pascaoperasi koroner, atau kardiomiopati hipertrofik obstruktif, pilihan terapi pertama adalah beta blocker. ACEI ditemukan dapat mengurangi kejadian kardiovaskular, tetapi tidak menguntungkan pada penyakit jantung koroner dengan fungsi ventrikel kiri yang normal.[1,4]

Sementara itu, pilihan pertama pada komorbiditas gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi adalah ACEI bersama beta blocker (dengan atau tanpa antagonis aldosteron). Antagonis aldosteron sebaiknya diberikan bila fraksi ejeksi <35% meskipun sudah mendapatkan ACEI optimal atau sudah mendapatkan ARB dan beta blocker.[4]

Pilihan pertama pada komorbiditas penyakit ginjal adalah ACEI (atau ARB bila ACEI tidak bisa ditoleransi). Sementara itu, pilihan pertama pada komorbiditas atrial fibrilasi adalah beta blocker. Pilihan kedua untuk komorbiditas atrial fibrilasi adalah CCB nondihidropiridin.[4-6]

Pada hipertensi derajat 2, pasien lebih disarankan diberikan terapi kombinasi dua obat. Namun, kombinasi CCB nondihidropiridin dan beta blocker sebaiknya dihindari karena akan meningkatkan risiko AV block.[4]

Efikasi Tiazid untuk Hipertensi Esensial

Diuretik tipe tiazid menurunkan tekanan darah sistolik lebih besar daripada tekanan diastolik, sehingga mengurangi pulse pressure sebanyak 4–6 mmHg. Efek penurunan pulse pressure ini lebih besar daripada ACEI, ARB, CCB, dan beta blocker. Selain itu, tiazid ditemukan tidak meningkatkan risiko putus obat akibat efek samping yang timbul (meskipun masih ada risiko bias dalam kesimpulan ini).[7]

Perbandingan ACEI dan ARB untuk Hipertensi Esensial

Meta analisis Cochrane yang mempelajari 9 studi dengan total 11007 partisipan tidak menemukan perbedaan bermakna antara ACEI dan ARB dalam hal kejadian penyakit kardiovaskular (RR 1.07, CI 95% 0.96–1.19) dan total mortalitas (RR: 0.98, CI 95% 0.88–1.10).

Efek samping (terutama batuk kering) dilaporkan lebih banyak terjadi pada pasien dengan ACEI sehingga lebih banyak terjadi putus obat pada kelompok ACEI daripada kelompok ARB. Namun, efikasi ACEI dalam mencegah kematian, stroke, dan penyakit jantung didukung bukti yang berkualitas lebih kuat daripada ARB, sehingga ACEI masih lebih dianjurkan.[8]

Perbandingan CCB dan ARB untuk Hipertensi Esensial

Dalam sebuah meta analisis yang mempelajari 8 studi dengan total 25084 pasien, CCB dan ARB dilaporkan tidak memiliki perbedaan bermakna pada mortalitas (8.5% CCB vs 8.6% ARB; RR, 0.99; CI 95% 0.91 – 1.07). Namun, CCB ditemukan lebih baik dalam menurunkan angka kejadian stroke dan infark miokard akut dibandingkan ARB. Dalam hal komplikasi gagal jantung, ARB cenderung memberikan luaran yang lebih baik tetapi tidak ditemukan perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan CCB (5% CCB vs 3.9% ARB; RR 1.4, CI 95% 0.99–1.98).[9]

Kesimpulan

Saat ini belum ada bukti yang kuat terkait kelebihan monoterapi atau kombinasi terapi antihipertensi untuk hipertensi esensial. Pemilihan obat sebaiknya disesuaikan dengan efektivitas, efek samping, dan beban finansial terhadap masing-masing pasien. Pilihan juga sebaiknya disesuaikan dengan komorbiditas masing-masing pasien.

Pada pasien hipertensi esensial dengan komorbiditas penyakit jantung koroner, beta blocker menjadi pilihan pertama. Pada pasien dengan komorbiditas gagal jantung kongestif, ACEI bersama beta blocker (dengan atau tanpa antagonis aldosteron) menjadi pilihan pertama. Sementara itu, pada pasien dengan komorbiditas gagal ginjal kronik, ACEI atau ARB menjadi pilihan pertama. Beta blocker atau CCB nondihidropiridin dianjurkan bagi pasien dengan komorbiditas atrial fibrilasi.

 

Direvisi oleh: dr. Irene Cindy Sunur

Referensi