Patofisiologi Preeklampsia

Patofisiologi preeklamsia diduga melibatkan beberapa mekanisme yaitu invasi tropoblas abnormal, faktor imunologis, disfungsi endotel, faktor nutrisi, dan faktor genetik.

Invasi Tropoblas Abnormal

Implantasi normal ditandai dengan remodelling ekstensif arteriola spiralis di dalam desidua basalis. Tropoblas endovaskuler menggantikan lapisan endotelial dan muskuler arteriola spiralis, membuatnya lebih mudah mengalami distensi dan dilatasi, guna memperbesar diameternya. Diameter yang besar ini menjamin aliran darah plasenta yang adekuat. Pada beberapa kasus preeklampsia, terdapat invasi tropoblastik yang inkomplit. Dengan ini, arteriola spiralis tidak kehilangan lapisan endotelial dan jaringan muskuloelastiknya sehingga tetap kaku dan keras. Itu artinya diameter eksternal pembuluh darah hanya separuh dari yang seharusnya pada plasenta normal.

Faktor Imunologis

Terdapat toleransi imun maternal terhadap plasenta dan antigen fetal yang menyebabkan imunitas tranplantasi pada uterus yang rendah sehingga pertumbuhan jaringan fetal semialogenik dapat bertahan dan tidak direspon berlebihan secara imunologis sebagai benda asing. Pada preeklampsia diduga terjadi disregulasi toleransi maternal terhadap antigen fetal dan plasenta yang mengandung komponen paternal. Maladaptasi ini ditandai dengan defek pada hubungan antara sel natural killer (NK) uterin dengan human leukocyte antigen fetal. Adanya defek ini menyebabkan disfungsi sel endotel akibat reaksi imunologis dan diduga menyebabkan terjadinya preeklampsia. ⁽⁷⁾

Disfungsi Endotelial

Disfungsi endotelial terjadi pada preeklampsia. Utamanya, hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan faktor proangiogenik dan antiangiogenik yang dihasilkan oleh plasenta. Angiogenesis merupakan proses yang sangat penting untuk keberhasilan proses plasentasi dan interaksi antara tropoblas dan endotelium. Faktor proangiogenik yang dihasilkan oleh plasenta yakni vascular endothelial growth factor (VEGF) dan placental growth factor (PIGF), sedangkan faktor antiangiogenik yang dihasilkan yakni soluble fms-like tyrosine kinase I receptor (sFlt-1)⎯juga dikenal sebagai soluble VEGF type I receptor⎯dan soluble endoglin (sEng).  Dari beberapa studi diketahui bahwa pada preeklampsia, kadar faktor proangiogenik tersebut mengalami penurunan yang signifikan sementara kadar faktor antiangiogenik mengalami peningkatan. Hal ini juga yang pada akhirnya mengakibatkan restriksi pertumbuhan intrauterin (IUGR) pada janin yang dikandung perempuan dengan preeklampsia.

Selain, faktor proangiogenik dan antiangiogenik, beberapa teori terkait penyebab disfungsi endotelial ini telah diajukan tetapi belum bisa dibuktikan secara pasti. Salah satunya mengatakan bahwa disfungsi endotelial dapat disebabkan leukosit yang teraktivasi secara ekstrem (berlebihan) di dalam sirkulasi maternal. Secara singkat, sitokin seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan interleukin (IL) berkontribusi pada stres oksidatif yang terkait preeklampsia. Hal ini ditandai dengan terdapatnya oksigen reaktif dan radikal bebas yang menyebabkan pembentukan peroksida lemak (lipid peroxides). Proses ini kemudian menghasilkan radikal yang sangat toksik yang merusak sel endotelial, memodifikasi produksi nitrat oksida (nitric oxide), dan mengganggu keseimbangan prostaglandin. Observasi adanya efek stres oksidatif pada preeklampsia telah memicu munculnya penelitian tentang manfaat antioksidan untuk mencegah preeklampsia. Namun sayangnya, sampai saat ini, suplementasi diet dengan vitamin E dan C untuk mencegah preeklampsia belum berhasil dibuktikan.

 Faktor Nutrisi

Dari sebuah studi, didapatkan data bahwa insidens preeklampsia dua kali lebih besar pada perempuan yang mengkonsumsi vitamin C kurang dari 85 mg per hari. Studi ini kemudian diikuti oleh beberapa studi lain tentang suplementasi diet untuk pencegahan preeklampsia. Namun, merujuk kepada satuan tugas ACOG 2013, pada beberapa percobaan, suplementasi dengan vitamin antioksidan (C dan E) tidak menunjukan manfaat.

Faktor Genetik

Preeklampsia adalah penyakit/gangguan multifaktorial dan poligenik. Dengan kata lain preeklampsia melibatkan banyak gen dan tidak ada satu gen pun yang memiliki peran dominan pada perjalanan penyakitnya. Lebih dari 100 gen maternal dan paternal telah dipelajari untuk melihat hubungannya dengan preeklampsia, termasuk yang diketahui berperan dalam penyakit vaskular, regulasi tekanan darah, diabetes, dan fungsi imunologis. Namun, dari penelitian ini hanya didapatkan bahwa risiko preeklampsia memiliki korelasi dengan riwayat keluarga. Ward dan Taylor (2014) melaporkan adanya insidens preeklampsia 20-40% pada anak perempuan dari ibu dengan riwayat preeklampsia dan 11-37% pada saudara perempuan dari perempuan dengan riwayat preeklampsia. Insidens pada saudara kembar juga menunjukan korelasi yang kuat yakni 22-47%.

Perubahan Sistem Organ dan Organ pada Preeklampsia

Setelah preeklampsia bermanifes, akan terjadi perubahan pada sistem organ. Berikut adalah beberapa perubahan sistem organ yang dapat terjadi pada preeklampsia:

1. Volume Plasma : Penurunan volume plasma 30-40% dibandingkan dengan volume plasma pada kehamilan normal (hipovolemia)
2. Sistem Renal : Proteinuria, peningkatan serum kreatinin, peningkatan serum asam urat, dapat timbul kondisi oliguria atau anuria
3. Sistem Kardiovaskular : Peningkatan cardiac afterload akibat hipertensi dan penurunan cardiac preload akibat hipovolemia
4. Sistem Pulmonar : Dapat terjadi edema paru yang disebabkan gagal jantung kiri, kerusakan endotelial pada pembuluh darah kapiler paru, dan menurunnya diuresis
5. Sistem Hematologi : Trombositopenia, hematokrit cenderung menurun karena kondisi hipovolemia, viskositas darah meningkat, dapat terjadi hemolisis mikroangiopati
6. Sistem Hepatik : Dapat terjadi iskemia dan perdarahan pada sel hepar yang menyebabkan peningkatan enzim hepar (transaminase)

Sistem Neurologi : Dapat terjadi iskemia, perdarahan intrakranial, edema retina, dan kejang eklamptik[4,10]

Peran monosit. Sumber: Openi, 2014.

Gambar: Pada kehamilan normal, faktor plasental akan mengaktivasi monosit dan mempengaruhi sel endotelial. Hal ini akan menginduksi terjadinya peningkatan maturasi dari monosit klasik menjadi non-klasik. Saat preeklampsia, terjadi peningkatan produksi faktor plasental sehingga maturasi monosit semakin meningkat. Peningkatan maturasi yang lebih lagi ini akan meningkatkan jumlah monosit non-klasik. Monosit non-klasik menghasilkan sitokin yan akan mengaktivasi monosit dan sel endotelial sehingga maturasi monosit semakin meningkat kembali. Siklus inilah yang akan menyebabkan terjadinya preeklampsia.   [4,5,8,9]