Diagnosis Radikulopati Lumbar

Deskripsi Nyeri

Nyeri pada punggung bawah adalah keluhan tersering pada pasien dengan radikulopati lumbar. Awitan gejala pada pasien dengan radikulopati lumbar seringkali mendadak, terkadang hilang sendiri. Lokasi nyeri yang dirasakan bergantung pada dermatoma atau miotoma yang terkena. Nyeri skiatika, yang sering digambarkan sebagai nyeri pada punggung dan menjalar ke kaki, dapat dirasakan sebagai rasa nyeri yang tajam, tumpul, terbakar, ditusuk-tusuk, atau berdenyut-denyut. Nyeri juga sering dideskripsikan pasien sebagai nyeri yang menyetrum atau yang nyeri yang menembak dan menjalar dari pantat ke arah kaki.[1,2,6,10]

Nyeri yang berhubungan dengan hernia nukleus pulposus sering diperparah dengan perubahan posisi, seperti membungkuk, duduk, batuk, atau mengejan. Nyeri akan berkurang dengan posisi berbaring atau ketika berjalan. Nyeri yang disebabkan oleh herniasi dapat dibedakan dengan nyeri yang berhubungan dengan stenosis spinal, yaitu rasa nyeri yang bertambah ketika berjalan dan berkurang ketika membungkuk. Nyeri yang menetap, tidak berkurang dengan perubahan posisi seringkali disebabkan oleh lesi neoplastik atau penyebab nonmekanik lain.[1,2,5,6,10,11]

Perkiraan Lokasi Lesi

Distribusi dari penjalaran nyeri pada dermatoma dapat membantu memperkirakan lokasi lesi. Ketika terdapat parestesia, distribusi dermatoma yang terkena dapat diperkirakan dengan lebih spesifik. Oleh karena itu, karakteristik nyeri pada pasien perlu ditanyakan sedetail mungkin. Radikulopati pada radiks L1-L3 memiliki karakteristik nyeri pada bagian anterior dari paha dan tidak menyebar hingga bagian bawah lutut. Radikulopati pada segmen ini terjadi pada sekitar 5% pasien.[1,2,11]

Riwayat Kesehatan Pasien

Riwayat penyakit dahulu yang perlu digali adalah riwayat operasi pada punggung, riwayat trauma pada punggung, riwayat keganasan, riwayat penyakit metabolik, dan riwayat penyakit lain yang relevan. Riwayat kelainan atau nyeri punggung bawah pada keluarga juga dapat ditanyakan untuk menambah informasi bagi pemeriksa terkait faktor risiko.

Kebiasaan seperti olah raga, hobi, atau aktivitas lain yang melibatkan pergerakan punggung dan beban kepada punggung yang besar, misalnya menari, angkat besi, dan olahraga berat, dapat membantu mengidentifikasi faktor risiko. Riwayat nutrisi juga perlu digali, termasuk pengukuran indeks massa tubuh, karena obesitas dapat menjadi faktor risiko radikulopati lumbar.

Riwayat pekerjaan yang berkaitan dengan risiko radikulopati lumbar antara lain supir, kuli panggul, buruh yang memiliki aktivitas fisik berat, dan pekerja kantoran yang duduk dalam waktu lama.[2,5,7-9]

Tanda Bahaya

Tanda bahaya yang perlu diwaspadai ketika anamnesis adalah adanya nyeri dada, demam, penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan, keringat malam, disfungsi usus atau kandung kemih, tanda-tanda keganasan atau riwayat keganasan sebelumnya, komorbid yang signifikan, defisit neurologis atau perburukan secara serial, ataksia gait, saddle anesthesia, serta usia saat awitan kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun. Kondisi tersebut menyiratkan kondisi yang lebih serius dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan terkait tumor atau infeksi tulang belakang.[1,2,11]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis radikulopati lumbar adalah pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal, terutama pada punggung dan ekstremitas inferior.

Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan neurologi harus dilakukan secara lengkap, meliputi sensasi, kekuatan, dan refleks pada ekstremitas inferior. Harus dinilai apakah ada defisit sensorik atau motorik, termasuk memeriksa apakah ada lesi upper motor neuron (UMN) seperti tanda Babinski, klonus, dan spastisitas. Pada pemeriksaan neurologis juga dapat ditemukan kelainan berupa monoparese atau paraparese, gangguan sensibilitas, serta penurunan refleks fisiologis yang sesuai dengan dermatoma radiks saraf yang terlibat.

Pada radikulopati yang melibatkan segmen L5, penilaian refleks pada segmen tersebut (hamstring medial) dapat membantu. Selain itu, pada segmen L5 yang mengalami radikulopati dan mengalami kelemahan pada ekstremitas inferior, harus dicek juga apakah ada kelumpuhan saraf peroneal.

Adanya kelemahan pada kompartemen media (adductor) dan otot quadrisep femoris mengindikasikan  adanya radikulopati pada segmen L3. Sedangkan pada neuropati femoral, hanya otot quadrisep femoris saja yang mengalami kelemahan.[1,2,5,10,11]

Pemeriksaan Muskuloskeletal

Evaluasi muskuloskeletal harus menilai juga sendi-sendi pada ekstremitas inferior. Penilaian terhadap fleksibilitas ekstremitas bawah, rotasi pinggul, keseimbangan otot, dan stabilitas ligamen dapat membantu membedakan nyeri yang berasal dari radiks dan nyeri pada muskuloskeletal.[1,2,5,10,11]

Uji Provokasi Nyeri

Manuver khusus yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa radikulopati lumbar adalah tanda Lasegue. Manuver ini dilakukan dengan cara melakukan ekstensi pasif pada kaki pasien. Manuver ini dapat memberikan ketegangan pada dural dan jika nyeri radikular muncul ketika sudut kaki di bawah 60 derajat, kemungkinan terjadinya radikulopati sangatlah besar.

Bell test dapat dilakukan dengan cara memposisikan pasien berdiri membelakangi pemeriksa, dan pemeriksa menekan titik di antara prosesus spinosus untuk mengeksaserbasi kompresi pada radiks saraf. Pemeriksaan positif apabila terdapat peningkatan nyeri dan hilangnya sensasi sensori pada kaki sesuai dermatoma. Pemeriksaan negatif apabila pasien hanya merasakan nyeri pada punggung.

Tes hiperekstensi dilakukan pada posisi pasien berdiri, kaki diekstensikan perlahan-lahan secara aktif. Tes dikatakan positif apabila terdapat nyeri pada kaki, dan negatif apabila nyeri hanya terlokalisir pada punggung.

Tes peregangan nervus femoralis dilakukan dengan cara memposisikan pasien berbaring, secara pasif dilakukan fleksi. Tes positif apabila terdapat rasa nyeri pada paha bagian depan.[1,2,5,10,11]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari radikulopati lumbar dilakukan terkait kemungkinan etiologi yang mendasari. Diagnosis banding dapat mencakup hernia nukleus pulposus, stenosis spinal lumbar, sindrom cauda equina, diabetic myotrophy, lumbosacral plexopathy, dan mononeuropati. Kondisi yang disebabkan oleh inflamasi seperti ankylosing spondylitis, abses epidural, dan arthritis juga dapat menjadi diagnosis banding yang harus disingkirkan. Kondisi yang disebabkan oleh keganasan seperti leukemia, limfoma, metastasis karsinoma, dan multiple myeloma dapat dipertimbangkan. Selain itu, kondisi yang berkaitan dengan trauma pada tulang belakang, seperti fraktur atau cedera diskus lumbosakral, juga perlu dipertimbangkan sesuai dengan riwayat klinis pasien.[1,2,11]

Pada hernia nukleus pulposus, nyeri yang dirasakan umumnya berupa nyeri pada punggung bawah disertai nyeri yang menjalar seperti tersetrum. Pada stenosis spinal lumbar, nyeri menjalar disertai kelemahan dan kebas pada dermatoma yang mengalami stenosis.

Pada sindrom cauda equina, sering terdapat gangguan buang air besar dan gangguan berkemih, saddle anesthesia, bisa disertai paraparese atau paraplegi. Pada diabetic emyotrophy, terdapat riwayat diabetes mellitus dengan kelemahan dan diikuti oleh pengecilan otot-otot pelvifemoral, kelemahan dapat terjadi unilateral atau bilateral dan disertai nyeri.

Pada lumbosacral plexopathy, terdapat gangguan pada plexus lumbosakral disertai nyeri yang sensasinya seperti terbakar atau tajam di daerah paha, diikuti dengan kelemahan dan atrofi otot betis, terjadi secara unilateral.[11]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mengidentifikasi penyakit yang mendasari timbulnya radikulopati lumbar. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu rontgen vertebra lumbar, CT-Scan, MRI dan elektrodiagnostik. Pada sebagian besar kasus, sering terdapat resolusi spontan, sehingga tidak diperlukan pemeriksaan radiologi. Namun, pada nyeri yang persisten selama 1-2 bulan, pemeriksaan radiologi dapat membantu mengevaluasi kondisi pasien.

Baku emas untuk radikulopati lumbar adalah MRI tanpa kontras. Apabila MRI tidak dapat dilakukan, CT scan dapat dijadikan alternatif.[1,2,5,11]

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI tanpa kontras dapat menjadi modalitas pencitraan yang optimal untuk evaluasi radikulopati. MRI vertebra lumbar tanpa kontras dapat menunjukkan kompresi pada radiks saraf yang terkena. MRI dengan kontras dapat dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat operasi tulang belakang, adanya tumor, atau infeksi. Evaluasi MRI harus tetap mempertimbangkan kondisi klinis pasien.

Potongan sagittal dapat memperlihatkan herniasi diskus ke arah lateral bersama dengan foramina. Potongan koronal dapat memperlihatkan radiks saraf, serta daerah foraminal dan ekstraforaminal yang terdampak pada herniasi diskus lateralis yang jauh.

Penggunaan MRI diindikasikan dengan segera pada pasien dengan defisit neurologis yang progresif atau sindrom cauda equina, pada pasien yang menunjukkan tanda-tanda keganasan atau risiko keganasan, dan pada kasus yang dicurigai ke arah inflamasi atau infeksi. Ketika pemeriksaan fisik dan pemeriksaan elektrodiagnostik tidak menunjukkan lokasi lesi, MRI juga dapat membantu proses diagnostik.[1,2,10,11]

CT-Scan

CT scan dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien-pasien yang tidak bisa menjalani pemeriksaan MRI. CT scan tidak terlalu sensitif dalam memvisualisasikan jaringan lunak atau tumor jaringan lunak, dan tidak direkomendasikan untuk digunakan sebagai pemeriksaan rutin.[1,2,11]

Rontgen Lumbar

Rontgen lumbar dapat memvisualisasikan abnormalitas pada tulang seperti fraktur, pemendekan celah antar vertebra, atau perubahan tulang yang disebakan oleh kondisi degeneratif. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan radikulopati dengan neuropati perifer atau plexopati.[1,2]

Elektrodiagnostik

Pemeriksaan elektrodiagnostik berupa elektromiografi (EMG) dan pemeriksaan kecepatan konduksi saraf atau nerve conduction velocities (NCV), serta pemeriksaan potensi bangkitan somatosensory atau somatosensory evoked potentials (SSEP), dapat membantu membedakan antara radikulopati dan gangguan saraf perifer lain. Pemeriksaan ini tetap harus mempertimbangkan kondisi klinis pasien dan kondisi lain yang dapat menimbulkan bias, seperti nyeri, suhu ruangan, keseimbangan elektrolit dan cairan, komorbiditas pada pasien, obat-obatan yang dikonsumsi, riwayat operasi sebelumnya, dan gangguan yang menyebabkan tremor.[2,11]