Manajemen Agitasi Akut pada Kehamilan

Oleh :
dr. Damba Bestari, Sp.KJ

Masih banyak tenaga medis yang ragu-ragu dalam melakukan manajemen agitasi akut pada ibu hamil, khususnya farmakoterapi, karena pertimbangan keamanan terhadap janin. Padahal, agitasi akut  merupakan salah satu kegawatdaruratan obstetri dan psikiatri yang meningkatkan risiko kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, gangguan pertumbuhan janin, kematian neonatal, dan abortus spontan.[1]

Penyebab Umum Agitasi pada Kehamilan

DSM-5 mendefinisikan agitasi atau gaduh gelisah sebagai suatu aktivitas motorik yang berlebihan dan berhubungan dengan distress internal. Kondisi ini dapat disebabkan oleh penyakit fisik maupun psikiatri. Sebagaimana diketahui, agitasi bukan diagnosis tersendiri, namun merupakan gejala dari banyak kondisi medis atau psikiatri lain.[2]

shutterstock_1875974329-min

Pada ibu hamil, agitasi dapat disebabkan oleh delirium, penggunaan zat adiktif, hipertiroid, dan gangguan psikiatri.

Delirium

Sering disebut juga sebagai acute confusional state, gejala delirium adalah kesadaran berkabut fluktuatif, disorientasi, gangguan atensi, konsentrasi, dan agitasi. Risiko delirium pada kehamilan akan meningkat pada ibu hamil usia 30-39 tahun, menggunakan obat dalam jangka waktu lama, dan menderita hipertensi.[3]

Penggunaan Zat Adiktif

Ketika mengetahui dirinya hamil, dengan alasan khawatir akan kesehatan janin, pasien sering secara mendadak menghentikan psikotropika, narkotika, dan alkohol. Penggunaan berbagai zat adiktif ini bisa saja karena ada indikasi medis, namun bisa juga penyalahgunaan seperti pada kasus alcohol use disorder, opioid use disorder, ataupun cocaine use disorder.

Penghentian secara mendadak tanpa pengawasan dokter sering mengakibatkan gejala agitasi. Misalnya saja, pada kasus putus zat (withdrawal) alkohol, gejala restlessness, takikardia, dan halusinasi dapat mencetuskan agitasi.[1,4]

Hipertiroid

Salah satu gejala hipertiroid adalah kecemasan berlebih yang dapat mengarah pada agitasi. Sebagian besar hipertiroid pada pasien hamil sudah terdeteksi sebelum kehamilan terjadi, dengan diagnosis yang paling banyak dilaporkan adalah Grave’s disease.[5]

Gangguan Psikiatri

Beberapa gangguan psikiatri, seperti gangguan bipolar tipe manik dan gangguan panik, juga sering menampakkan gejala agitasi. Pada pasien psikotik dan gangangguan mood, gejala agitasi dapat disertai perilaku agresif.[6]

Penilaian Agitasi dalam Kehamilan

Sebelum memberikan terapi, pemeriksaan anamnesis riwayat medis (dari keluarga atau pengantar pasien), pemeriksaan fisik dan penunjang untuk mempersempit kemungkinan diagnosis dan menilai derajat agitasi harus dilakukan.[7]

Pada penilaian awal, pastikan apakah ibu hamil dalam kondisi stabil. Cek tanda vital, ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), pasang pulse oximetry dan periksa gula darah acak jika memungkinkan.

  • Jika pasien memiliki kondisi fisik darurat, lanjutkan segera dengan manajemen medis sambil berkonsultasi dengan sejawat obstetri dan psikiatri
  • Periksa kondisi janin. Lakukan pemantauan dengan alat deteksi denyut jantung janin dan ultrasonografi
  • Jika tidak ada tanda atau gejala yang menunjukkan keadaan fisik darurat, lanjutkan ke tata laksana sesuai derajat agitasi. Penilaian dapat menggunakan sistem skoring PANSS-EC (Positive and Negative Syndrome Scale - Excited Component)[8]

Tata Laksana Agitasi Akut pada Kehamilan

Intervensi agitasi pada kehamilan harus dilakukan secara bertahap, dimulai dengan menempatkan pasien di tempat yang kondusif, tenang, dengan pencahayaan yang cukup dan tidak menstimulasi. Bila semua langkah tersebut telah diupayakan dan dianggap belum efektif, maka farmakoterapi dapat dipertimbangkan.

Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, agitasi pada kehamilan meningkatkan risiko berbagai komplikasi kehamilan yang membahayakan ibu dan janin. Risiko komplikasi tersebut dapat melebihi risiko efek samping obat yang diberikan. [1,8,9]

Nonfarmakologi

Intervensi nonfarmakologi dapat dimulai dengan tindakan de-eskalasi verbal, yaitu berbicara dengan nada menenangkan sambil tetap menjaga jarak dengan pasien. Pada pasien gangguan panik, terapi relaksasi juga dapat diberikan bersamaan atau tanpa farmakoterapi.

Fiksasi mekanis atau fiksasi kimia dipertimbangkan jika pasien membahayakan dirinya sendiri atau orang lain. Namun, perlu dicatat bahwa ada studi yang melaporkan risiko terkait tindakan ini pada kehamilan trimester dua dan tiga. Fiksasi mekanis pada seluruh ekstremitas dengan posisi pasien terlentang, dilaporkan dapat mencetuskan komplikasi sindroma kompresi vena cava yang menurunkan aliran darah plasenta. Karenanya, pasien yang sedang hamil di atas 20 minggu disarankan untuk diposisikan dekubitus lateral kiri, dengan pinggul kanan disangga bantal atau selimut setinggi 10-12 cm. Selama dilakukan fiksasi mekanis, pemantauan tanda vital dan pemeriksaan fisik ibu dan janin perlu dilakukan secara rutin.[8,10]

Farmakoterapi

Beberapa pasien agitasi dapat dipersuasi untuk minum obat per oral. Namun jika tidak memungkinkan, pengobatan dapat dilakukan dengan injeksi intramuskular atau intravena. [1]

Menurut literatur, beberapa obat yang dianggap relatif aman untuk ibu hamil adalah diphenhydramine, haloperidol, olanzapin, ziprasidon, dan lorazepam.

Pemilihan obat disesuaikan dengan penyebab dasar timbulnya agitasi. Sebagai contoh, jika presentasi klinis pasien menunjukkan agitasi disebabkan oleh waham dan halusinasi yang konsisten dengan riwayat psikotik, maka obat antipsikotik lebih tepat dipilih. Sementara itu, jika pasien mengalami agitasi akibat gangguan panik, maka obat golongan benzodiazepin lebih cocok.

Apabila penyebab agitasi adalah penyakit organik (misalnya stroke atau cedera otak traumatik), maka tata laksana ditambah dengan konsultasi pada sejawat yang berkompeten. Oleh karenanya, dokter umum sebagai lini pertama harus cermat dalam menilai penyebab agitasi.[1,10]

Antihistamin:

Beberapa tahun lalu, muncul dugaan bahwa diphenhydramine meningkatkan risiko bibir sumbing dan spina bifida. Namun, penelitian terkini menyatakan bahwa penggunaan dalam dosis yang direkomendasikan tidak menyebabkan malformasi mayor pada janin, bahkan pada trimester pertama kehamilan.

Dosis diphenhydramine yang dapat digunakan untuk ibu hamil adalah 25–50 mg per oral, intravena, atau intramuskular. Obat dapat diberikan setiap 1–4 jam. Dosis maksimal adalah 300 mg/hari.[8,9]

Antipsikotik Generasi Pertama:

Berdasarkan akumulasi data selama lebih dari 50 tahun, haloperidol dinilai aman dan tidak secara signifikan menimbulkan efek teratogenik. Terdapat sebuah teori yang menyatakan bahwa risiko gejala ekstrapiramidal akan meningkat jika haloperidol diberikan pada kehamilan trimester tiga. Namun, data yang mendukung teori ini, hanya laporan kasus dan studi kecil kohort observasional.

Dosis haloperidol yang direkomendasikan adalah 5–10 mg per oral, intravena, atau intramuskular. Dosis maksimal adalah 20 mg/hari.[8]

Antipsikotik Generasi Kedua:

Studi kohort prospektif dengan skala besar membuktikan bahwa olanzapine dan ziprasidon tidak meningkatkan risiko malformasi janin. Dosis olanzapin yang direkomendasikan adalah 5–10 mg per oral atau intramuskular, maksimal 20–30 mg/hari.

Dosis rekomendasi ziprasidon yang direkomendasikan adalah 20 mg intramuskular, maksimal 40 mg/hari.[1,8]

Benzodiazepin:

Berdasarkan berbagai studi, pemberian benzodiazepine jenis lorazepam pada trimester pertama dinilai aman. Tetapi, lorazepam dilaporkan dapat meningkatkan risiko floppy-baby syndrome dan neonatal abstinence syndrome jika diberikan pada trimester tiga. Risiko ini dilaporkan lebih tinggi pada pasien yang menggunakan benzodiazepin dalam jangka panjang.  Lorazepam direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis 0,5–2 mg per oral, intravena, atau intramuskular.[8]

Kesimpulan

Agitasi akut pada kehamilan merupakan kondisi gawat darurat yang meningkatkan risiko komplikasi kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, gangguan pertumbuhan janin, kematian neonatal, dan abortus spontan. Probabilitas terjadinya komplikasi tersebut dapat melebihi risiko efek samping obat yang diberikan selama kehamilan. Oleh karena itu, tata laksana harus segera diupayakan.

Manajemen agitasi dalam kehamilan meliputi penilaian penyebab agitasi, hingga intervensi yang meliputi nonfarmakoloterapi dan farmakoterapi. Intervensi nonfarmakologi dapat berupa de-eskalasi verbal ataupun fiksasi mekanis. Intervensi farmakologi yang dinilai aman untuk diberikan selama kehamilan di antaranya diphenhydramine, haloperidol, olanzapin, ziprasidon, dan lorazepam.

Referensi