Komplikasi Pulmonal pada GERD

Oleh :
dr. Shofa Nisrina Luthfiyani

GERD (gastroesophageal reflux disease) diduga dapat menimbulkan gangguan ekstraesofagus, salah satunya komplikasi pulmonal seperti asthma, batuk persisten kronis, bronkitis kronis, aspirasi pulmonal, abses paru, bronkiektasis, pneumonitis aspirasi, fibrosis pulmonal idiopatik, penyakit paru obstruksi kronis, dan sindrom obstructive sleep apnea.

GERD (gastroesophageal reflux disease) merupakan kondisi dimana terdapat refluks konten lambung ke esofagus. Kondisi ini dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti gangguan sfingter esofagus bagian bawah, kelainan anatomi (hiatus hernia), dismotilitas esofagus, dan keterlambatan pengosongan lambung. Penyakit ini merupakan kelainan yang cukup sering ditemukan dengan prevalensi antara 10 – 28% pada negara-negara Barat dan 2,5 – 7,8% pada wilayah Asia. [1,2]

heartburn

Pengaruh GERD pada Sistem Pernapasan

Secara umum, GERD (gastroesophageal reflux disease) akan menyebabkan gangguan pada pulmo melalui dua cara, yaitu rangsangan pada nervus vagus dan mikroaspirasi.

Refluks gastroesofagus akan merangsang refleks esofagotrakeobronkial yang dimediasi oleh nervus vagus. Nervus vagus menginervasi esofagus dan trakeobronkial karena memiliki asal embrionik yang sama. Secara struktur anatomi, sfingter esofagus bagian atas berada di sisi posterior laring. Pada rongga thorax, esofagus berada bersebelahan dengan trakea, membentuk dinding posterior dari trakea. [1,2] Sebuah studi di Amerika menemukan bahwa refluks pada esofagus terjadi pada 78% pasien dengan batuk kronis dan 90% nya timbul dalam waktu 5 menit pasca refluks. Hal ini merupakan dasar dugaan bahwa arkus refleks tersebut menjadi mekanisme yang mendasari batuk kronis pada GERD (gastroesophageal reflux disease). [1]

Mekanisme yang kedua adalah mikroaspirasi konten lambung. Mikroaspirasi ini menjadi penyebab 10 – 15% kasus batuk kronis. Adanya kandungan asam pada refluks akan menyebabkan inflamasi baik pada laring maupun bronkus. Inflamasi ini akan menyebabkan kerusakan pada mukosa dan menimbulkan gejala suara serak dan batuk berkepanjangan. [1,2,6]

Gangguan sistem respirasi juga dapat memperparah refluks gastroesofagus dengan ditemukannya peningkatan perbedaan tekanan antara intratorakal dan intraabdominal sehingga terjadi relaksasi sfingter esofagus bagian bawah yang berkepanjangan. [1]

Batuk Persisten Kronis pada GERD

Prevalensi GERD (gastroesophageal reflux disease) yang berhubungan dengan batuk kronis bervariasi, antara 10 – 40%, bergantung dari populasi dan jenis uji diagnostik yang digunakan. Batuk kronis sendiri dapat disebabkan oleh berbagai gangguan respirasi sehingga untuk menegakkan apakah batuk kronis tersebut berkaitan dengan GERD (gastroesophageal reflux disease) diperlukan pemeriksaan yang teliti. Penyebab batuk yang lain seperti rokok, penggunaan penghambat ACE (angiotensin converting enzyme), infeksi terutama TB, kelainan anatomis, atau tumor perlu disingkirkan terlebih dahulu. [1]

Studi potong lintang pada 17 pasien yang tidak merokok mencoba mencari hubungan antara batuk kronik idiopatik (batuk yang lebih dari 8 minggu) dengan refluks, fonasi, dan batuk. Refluks pada studi ini ditegakkan melalui pemeriksaan impedansi pH. Hasil studi menunjukkan bahwa refluks merupakan pemicu yang signifikan pada pasien batuk kronis. Kejadian batuk meningkat 47% ketika didahului oleh refluks. Akan tetapi, terdapat berbagai keterbatasan pada studi ini, diantaranya jumlah subjek penelitian yang sedikit, pasien mengetahui penggunaan monitor, dan pengukuran yang hanya dalam satu waktu, sehingga masih memungkinkan adanya bias. [3]

Walaupun terdapat dugaan bahwa GERD meningkatkan risiko batuk kronis, tatalaksana GERD tidak ditemukan bermanfaat untuk menurunkan risiko tersebut. Metaanalisis oleh Chang, et al. memasukkan 19 uji kontrol acak untuk mengevaluasi tatalaksana GERD terhadap batuk kronis yang berhubungan dengan GERD. Hasil menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok yang menggunakan penghambat pompa proton dengan kelompok plasebo. [4]

Penyakit Paru Obstruksi Kronis pada GERD

Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan peningkatan respon inflamasi pada saluran pernapasan dan pembatasan aliran udara yang tidak reversibel. Refluks gastroesofagus diduga menjadi faktor risiko terjadinya kondisi ini. Prevalensi GERD (gastroesophageal reflux disease) pada penyakit paru obstruksi kronis adalah 17 – 54% dengan menggunakan kuesioner gejala. Apabila menggunakan pemeriksaan pH, prevalensi meningkat menjadi 19 – 78%. [5]

Adanya riwayat merokok pada pasien dengan obstruksi paru kronis diduga menjadi faktor predisposisi timbulnya refluks karena nikotin pada rokok dapat menurunkan tonus sfingter esofagus dan pembersihan esofagus. [5]

Hubungan antara PPOK dan GERD ini coba dibuktikan melalui studi kohort longitudinal selama 5 tahun. Studi tersebut menemukan bahwa PPOK dapat menjadi faktor predisposisi GERD, namun tidak berlaku sebaliknya. Akan tetapi, terdapat beberapa keterbatasan dalam studi ini yaitu diagnosis PPOK ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis, sehingga pasien dengan PPOK stadium awal mungkin tidak terdeteksi. Selain itu, diagnosis GERD juga masih bervariasi antar klinisi. [6]

Akan tetapi, di lain sisi, adanya komorbid GERD memperparah eksaserbasi PPOK. Studi observasional pada lebih dari 140.000 orang di Korea menunjukkan bahwa pasien yang mengalami PPOK dan GERD memiliki angka kunjungan ke ruang gawat darurat dan angka rawat inap yang lebih tinggi dibandingkan kelompok yang tidak mengalami GERD. [7]

Selain itu, pasien PPOK dengan GERD yang tidak mengonsumsi obat penghambat asam lambung secara reguler memiliki angka kejadian bronkitis kronik, infeksi saluran pernapasan, dan sesak napas yang lebih sering dibandingkan kelompok PPOK tanpa GERD. Risiko eksaserbasi pada kelompok PPOK dengan gejala GERD yang tidak mengonsumsi obat penghambat asam juga meningkat 2,7 kali lipat. Akan tetapi, karena studi ini bersifat observasional dan GERD ditegakkan berdasarkan hasil pelaporan pasien, masih ada kemungkinan terjadinya bias. [8]

Terapi empiris pada GERD tidak memperbaiki angka kejadian eksaserbasi pada PPOK. Studi kohort pada 85 pasien menemukan bahwa pasien yang menerima terapi penghambat pompa proton selama 24 bulan mengalami eksaserbasi lebih sering dibandingkan kelompok yang tidak mendapat terapi penghambat pompa proton. Eksaserbasi derajat berat juga lebih sering ditemukan. Hal ini diduga karena kondisi obstruksi pada PPOK bersifat ireversibel dan telah menimbulkan perubahan anatomi, sehingga walaupun telah diberikan penghambat pompa proton, refluks tetap dapat terjadi. [9]

Selain tidak memperbaiki eksaserbasi PPOK, terapi penghambat pompa proton juga meningkatkan risiko pneumonia sebanyak 1,76 kali lipat. [10]

Pneumonia pada GERD

Penggunaan terapi empiris penghambat pompa proton pada kasus refluks gastroesofagus dinilai dapat meningkatkan risiko pneumonia. Studi yang dilakukan oleh Hsu, et al. menemukan bahwa risiko pneumonia pada kelompok dengan refluks gastroesofagus adalah 156 per 10.000 orang-tahun, sedangkan pada kelompok kontrol hanya 105 per 10.000 orang-tahun. Pasien dengan refluks gastroesofagus memiliki risiko 48% lebih tinggi untuk mengalami pneumonia dibandingkan kelompok kontrol. [11]

Insidens pneumonia meningkat pada pasien yang menggunakan penghambat pompa proton lebih dari 4 bulan maupun kurang dari 4 bulan dibandingkan dengan kelompok kontrol. Semakin lama penggunaan penghambat pompa proton maka risiko terjadinya pneumonia juga akan semakin meningkat. Akan tetapi, setelah penggunaan penghambat pompa proton dihentikan, angka kejadian pneumonia tidak berkurang secara signifikan sehingga refluks sendiri diduga juga memiliki hubungan dengan pneumonia. [11]

Akan tetapi, studi ini hanya menggunakan database NHIRD (National Health Insurance Research Database) Taiwan sebagai sumber data dan tidak melakukan konfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium. Selain itu kepatuhan konsumsi penghambat pompa proton juga tidak disertakan dalam studi ini. Pasien yang mengalami pneumonia sebelum pemberian terapi juga tidak dimasukkan sehingga tidak dapat menilai kejadian pneumonia berulang. [11]

Penghambat pompa proton yang rutin digunakan sebagai terapi empiris refluks diduga membantu menciptakan lingkungan yang kondusif untuk patogen di kavum oral dan intestinal, terutama patogen yang seharusnya dapat dieliminasi dengan asam lambung. [12]

Aspergilosis dan Hubungannya dengan GERD

Sampai saat ini, penelitian antara refluks gastroesofagus dengan aspergilosis belum banyak dilakukan. Gamaletsou, et al. membuat laporan kasus berisi 4 pasien yang mengalami refluks gastroesofagus dan aspergilosis. [15]

Pada keempat pasien tersebut ditemukan adanya gejala khas refluks seperti rasa terbakar di dada serta abnormalitas pada pemeriksaan laringoskopi (eritema, disfungsi pita suara, refluks laringofaringeal) dan endoskopi (esofagitis, ulkus Barrett's, dan gastritis). Pemeriksaan manometri pH juga mengidentifikasi adanya refluks gastroesofagus. Bukti adanya refluks pada pasien ini diduga menyebabkan terjadinya bronkiektasis pada pasien yang menyebabkan infeksi Aspergillus lebih mudah terjadi. [15]

Fibrosis Pulmonal Idiopatik

Fibrosis pulmonal idiopatik merupakan suatu kondisi pneumonia interstisial yang berlangsung kronis dan tidak reversibel. Sekitar 34.000 kasus muncul per tahunnya di Amerika Serikat. [19] Salah satu faktor yang diduga menyebabkan fibrosis ini adalah adanya aspirasi berulang yang disebabkan oleh refluks gastroesofagus.[20]

Walaupun sudah ada bukti konkret refluks pada pasien fibrosis pulmonal, hubungan kausal antara refluks gastroesofagus dengan fibrosis masih belum dapat ditegakkan karena masih memungkinkan kondisi dimana hiperinflasi pada fibrosis yang menekan diafragma menyebabkan terjadinya refluks sehingga menyebabkan hasil positif pada pemeriksaan bilasan bronkoalveolar. [20]

Terapi GERD pada pasien fibrosis pulmonal idiopatik dinilai memiliki manfaat. Studi kontrol acak pada 242 orang menemukan bahwa pemberian penghambat pompa proton atau antagonis H2 dapat memperlambat penurunan kapasitas vital paru yang berujung kepada perlambatan progresifitas penyakit. Selain itu, eksaserbasi akut pada kelompok terapi lebih sedikit dibandingkan kelompok kontrol. Keluaran lain seperti jumlah kunjungan rawat inap dan mortalitas tidak memiliki perbedaan bermakna. [22]

Kesimpulan

GERD (gastroesophageal reflux disease) dapat menimbulkan beberapa komplikasi pada paru seperti batuk kronis, penyakit paru obstruksi kronis, pneumonia, aspergillosis, dan fibrosis pulmonal, walaupun hubungan kausal secara pasti belum dapat ditentukan. Pemberian terapi empiris berupa penghambat pompa proton atau antagonis H2 dinilai dapat memberikan manfaat pada fibrosis pulmonal idiopatik, namun tidak pada gangguan pulmonal lainnya.

Referensi