Diabetes Mellitus Maternal Meningkatkan Risiko Kelainan Kongenital

Oleh dr. Josephine Darmawan

Diabetes mellitus (DM) atau diabetes gestasional dapat menyebabkan berbagai komplikasi pada ibu dan janin. Risiko kelainan kongenital meningkat pada bayi dengan ibu DM.

Diabetes merupakan salah satu masalah yang sering ditemui dalam kehamilan. Pada tahun 2017, sekitar 1 dari 3 wanita usia reproduktif mengalami diabetes mellitus dan sekitar 1 dari 7 kehamilan merupakan kehamilan dengan diabetes gestasional.[1] Kehamilan dengan diabetes gestasional sering kali mengalami berbagai komplikasi, baik pada ibu ataupun janin. Diabetes gestasional meningkatkan risiko ibu mengalami DM 7x lipat lebih sering dibandingkan kehamilan normoglikemik. Bayi dengan ibu DM juga dapat mengalami berbagai komplikasi, termasuk kelainan kongenital, seperti malformasi jantung, anensefali, bibir sumbing, dan sebagainya.[2-4] Meskipun demikian, kesadaran dokter dan juga ibu hamil akan diabetes dan akibatnya masih sangat minimal, terutama di negara-negara berkembang.[5,6]

Depositphotos_152723050_m-2015_compressed

 

Komplikasi Diabetes terhadap Kehamilan dan Bayi

Diabetes dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang menyulitkan kehamilan, seperti preeklampsia, sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes, and low platelet), kelahiran dengan sectio caesarea, abortus, stillbirth. Diabetes juga dapat menyebabkan masalah pada bayi. Komplikasi yang sering ditemukan pada bayi dengan ibu DM antara lain adalah:

  • Hipoglikemia neonatus
  • Makrosomia
  • Prematuritas
  • Polisitemia
  • Sindrom distress pernapasan
  • Hiperbilirubinemia neonatus
  • Kardiomiopati
  • Malformasi kongenital. Komplikasi ini dapat terjadi pada diabetes pregestasional, baik diabetes mellitus tipe 1 dan 2 ataupun diabetes gestasional[3,4,7]

Hubungan Hiperglikemia dan Malformasi Kongenital

Hiperglikemia merupakan kondisi utama pada diabetes. Hiperglikemia dinilai merupakan kondisi yang bersifat teratogenik. Studi menunjukkan bahwa hiperglikemia dapat menyebabkan fetus terpapar terhadap berbagai mekanisme yang dapat mengganggu organogenesis. Hiperglikemia diperkirakan dapat meningkatkan stress osmotik dan supresi transporter glukosa GLUT-1 dan siklus sel. Hal ini diperkirakan dapat menyebabkan perlambatan pada tahap perkembangan embrionik akibat peningkatan apoptosis sel-sel embrionik, penurunan proliferasi sel endotelial pada embrio, dan gangguan aliran darah embrional.[8,9]

Hiperglikemia secara khusus menyebabkan penurunan proliferasi sel endokardial dan miokardial, gangguan hemodinamik, depresi dan apoptosis sel neural crest, dan gangguan migrasi sel pada embrio. Mekanisme tersebut menyebabkan bayi-bayi dari ibu DM memiliki risiko malformasi kongenital lebih tinggi pada sistem kardiovaskular, saraf pusat, dan skeletal. Kelainan kongenital yang sering kali ditemukan pada bayi dengan ibu DM adalah:

  • Defek tuba neural: anensefali, spina bifida aperta, meningokel, ensefalokel
  • Kelainan septum jantung dan transposisi pembuluh darah
  • Pemendekan femoral dan kelainan ekstremitas bawah

Besarnya defek yang terjadi pada bayi juga tergantung dari kadar gula darah ibu berdasarkan HbA1c. Namun demikian, hingga saat ini belum terdapat pedoman batasan HbA1c yang pasti untuk ibu saat pregestasi dan kehamilan.[8-11]

Bukti Klinis Hubungan Diabetes Mellitus dan Malformasi Kongenital

Studi kohort terbaru di Swedia menunjukkan bahwa risiko malformasi jantung mayor dan minor lebih tinggi pada bayi dengan ibu DM tipe 1 (33 kasus/1000 kelahiran dan 22 kasus/1000 kelahiran) dibandingkan bayi dari ibu non-DM (15 kasus/1000 kelahiran dan 18 kasus/1000 kelahiran). Angka ini juga semakin meningkat seiring dengan peningkatan HbA1c ibu, dengan jumlah kasus malformasi jantung mayor sebanyak 49 per 1000 kelahiran (HbA1c 6.5%-7.8%) dibandingkan 101 per 1000 kelahiran (HbA1c ≥ 9.1%). Kenaikan angka serupa juga terjadi pada kelainan jantung minor dengan HbA1c ibu 6.5%-7.8% dibandingkan ≥9.1% (19/1000 kelahiran vs 32/1000 kelahiran).[12]

Studi kohort di Italia juga menunjukkan hal serupa. Sebanyak 62 dari 2269 bayi ibu DM mengalami malformasi kongenital, sedangkan 162 dari 10.648 bayi ibu nonDM mengalami malformasi kongenital. Studi ini menyimpulkan bahwa prevalensi malformasi lebih dipengaruhi oleh DM tipe 2, terutama untuk kelainan kardiovaskular, genitourinaria, dan muskuloskeletal.[10]

Studi lain juga menunjukkan bahwa kelainan kongenital pada bayi lebih sering ditemukan pada wanita dengan diabetes, baik diabetes pregestasional ataupun diabetes gestasional. Risiko ditemukan 1.5-2x lebih tinggi pada diabetes pregestasional tipe 1 dan diabetes gestasional dibandingkan wanita nonDM. Beberapa studi lain juga menunjukkan peningkatan risiko pada DM pregestasional tipe 2. Risiko malformasi semakin meningkat apabila pemeriksaan antenatal terlambat atau kurang, kontrol glikemik kurang baik, suplementasi folat tidak adekuat, dan obesitas maternal.[11]

Sebuah meta analisis dari 17 studi menunjukkan bahwa risiko malformasi kongenital ditemukan lebih tinggi pada bayi dari ibu DM, baik pregestasional ataupun gestasional. Risiko malformasi kongenital ditemukan 16% lebih tinggi pada DM gestasional dibandingkan ibu nonDM. Meskipun demikian, risiko ini jauh lebih rendah dibandingkan pada ibu dengan DM pregestasional.[4]

Skrining pada Bayi dari Ibu Diabetes

Tingginya risiko kelainan akibat DM menjadikan skrining pada bayi-bayi dengan ibu DM dan diabetes gestasional perlu dilakukan. Namun demikian, hingga saat ini belum terdapat pedoman klinis yang pasti mengenai hal tersebut. Skrining pada bayi sudah dapat dilakukan intrauterin dengan ultrasonografi. Beberapa pemeriksaan lain yang perlu mendapatkan perhatian khusus pada bayi dengan ibu DM antara lain adalah:

Pemeriksaan Kardiorespiratorik

Pemeriksaan kardiorespiratorik dilakukan bila terdapat sianosis, baik berdasarkan kondisi klinis ataupun berdasarkan saturasi oksigen pada oksimetri. Pemeriksaan yang dapat dilakukan berupa ekokardiografi untuk skrining malformasi jantung, terutama kelainan septum ventrikel (ventricular septal defect/VSD) dan transposisi arteri (transposition of great arteries/TGA), serta x-ray toraks bila ditemukan tanda-tanda distress pernapasan.

Barium Enema

Barium enema dapat dilakukan untuk skrining morbus Hirschprung, atresia kolon, atau kelainan kongenital sistem gastrointestinal lainnya. Lakukan barium enema bila bayi mengalami intoleransi feeding, distensi abdomen, emesis nonbilosa, dan gangguan pasase mekonium

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk skrining adalah:

  • Pemeriksaan gula darah dalam 1-2 jam pasca kelahiran dan pemantauan glukosa serum selama 24 jam apabila terdapat hipoglikemia
  • Pemeriksaan hematokrit dalam 1 jam pasca kelahiran untuk polisitemia dan sindrom hiperviskositas
  • Pemeriksaan kalsium dan magnesium bila terdapat gejala hipokalsemia atau hipomagnesia
  • Pemeriksaan bilirubin serum

Penanganan Kelainan yang Terdeteksi

Tata laksana bayi-bayi dari ibu DM harus dipersiapkan dengan baik, terutama untuk kelainan yang sudah terdeteksi prenatal. Kemungkinan memerlukan perawatan di unit perawatan intensif neonatal (NICU) juga harus dipersiapkan. Bayi dari ibu DM juga harus dikonsultasikan ke dokter spesialis anak atau dokter anak subspesialis bila diperlukan. Apabila tidak terdapat tanda-tanda komplikasi, bayi ibu DM dapat mendapatkan perawatan neonatal rutin.[13-15]

Kesimpulan

Malformasi kongenital ditemukan lebih sering terjadi pada bayi dari ibu dengan diabetes, baik pregestasional maupun diabetes gestasional. Malformasi kongenital yang paling sering terjadi adalah kelainan jantung, tuba neural, genitourinaria, dan muskuloskeletal. Risiko malformasi ini ditemukan jauh lebih tinggi pada diabetes mellitus pregestasional, terutama pada diabetes mellitus tipe 1. Risiko juga menjadi lebih tinggi apabila kontrol glikemik ibu tidak baik berdasarkan nilai HbA1c. Hal ini menunjukkan bahwa kontrol glikemik sangat penting untuk dilakukan pada wanita dan perlu mendapatkan perhatian khusus dari dokter ataupun petugas medis lainnya, akan tetapi belum terdapat pedoman target HbA1c pregestasional yang pasti pada ibu diabetes mellitus. Skrining pada bayi juga disarankan untuk dilakukan, terutama pada bayi-bayi dengan ibu yang sudah terdiagnosis diabetes. Manajemen pasca lahir bayi dari ibu diabetes mellitus harus lebih dipersiapkan dan harus mendapat perawatan dari dokter spesialis anak.

Referensi