Metabolisme glukosa akan mengalami perubahan selama kehamilan. Kadar gula darah puasa akan menurun dan kadar postprandial akan meningkat jika dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Setelah trimester pertama, toleransi glukosa akan menurun dan terjadi resistensi insulin. Hal ini disebabkan oleh hormon plasental, yaitu human placental lactogen, glukagon, dan kortisol. Secara normal, penurunan sensitivitas insulin diikuti dengan peningkatan sekresi insulin.

Namun, apabila terjadi kegagalan peningkatan sekresi yang adekuat, tubuh akan mengalami hiperglikemia selama kehamilan sehingga terjadi diabetes gestasional. Terdapat sekitar 1-14% kejadian diabetes gestasional di dunia. Wanita dengan diabetes gestasional biasanya akan terdiagnosis pada saat usia kehamilan 24–28 minggu.[3,4]

Dampak Diabetes Terhadap Luaran Kehamilan

Wanita dengan DM tipe 2 yang hamil mengalami peningkatan risiko komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular, infeksi saluran kemih, penyakit periodontal, hipertensi, preeklampsia, operasi caesar, dan kelahiran prematur. Wanita dengan DM tipe 2 pregestasional yang tidak dapat menjaga keseimbangan gula dalam tubuhnya memiliki 5-10% risiko melahirkan anak dengan defek jantung, otak, atau tulang belakang.

Komplikasi pada bayi yang terjadi apabila ibunya mengalami riwayat diabetes selama kehamilan yang tidak terkontrol adalah adanya hipoglikemia neonatus, hiperbilirubinemia neonatus, makrosomia, dan kelainan kongenital.[2,5,6]

Penanganan Diabetes Mellitus dalam Kehamilan

Penanganan DM dalam kehamilan pada prinsipnya adalah sama, baik untuk diabetes mellitus tipe 1, tipe 2, maupun diabetes gestasional, yakni mencakup modifikasi gaya hidup, terapi nutrisi, dan terapi farmakologi. Perbedaan hanya pada pilihan farmakoterapi, di mana diabetes mellitus tipe 1 pada kehamilan harus menggunakan insulin, sedangkan diabetes mellitus tipe 2 dan diabetes gestasional masih bisa menggunakan metformin maupun insulin.[2,5]

Pemantauan Glukosa

Dalam pedoman penanganan diabetes dalam kehamilan yang dipublikasikan oleh WHO, self-monitoring of blood glucose (SMBG) direkomendasikan untuk semua ibu hamil dengan diabetes mellitus tipe 1, tipe 2, maupun diabetes gestasional sebagai bagian dari perawatan rutin apabila memungkinkan.

Penggunaan continuous glucose monitoring (CGM) direkomendasikan pada ibu hamil dengan diabetes tipe 1 karena dapat membantu mengoptimalkan kontrol glikemik, sedangkan pada diabetes tipe 2 dan diabetes gestasional CGM tidak dianjurkan untuk digunakan secara rutin.

Di lain pihak, pemeriksaan HbA1c dianjurkan pada wanita hamil dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 pada trimester pertama atau saat kunjungan antenatal pertama untuk menilai kontrol glikemik awal. HbA1c tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien dengan diabetes gestasional.[1]

Aktivitas Fisik dan Kontrol Berat Badan

Setiap wanita hamil dengan diabetes sebaiknya tetap melakukan aktivitas fisik dengan intensitas sedang selama 150 menit per minggu. Jenis aktivitas fisik yang bisa dilakukan adalah jalan kaki, berenang, atau senam khusus ibu hamil. Selain itu, ibu hamil perlu mengontrol berat badan selama masa kehamilan.

Bagi wanita yang overweight atau obesitas, pertambahan berat badan tidak boleh melebihi 11,5 kg. Pada wanita dengan berat badan ideal, sebaiknya pada trimester pertama pertambahan berat badan 0,5-2,5 kg dan pada trimester selanjutnya, pertambahan berat badan 500 gram per minggu.[1,2,7]

Diet

Diet untuk ibu hamil yang mengalami diabetes perlu disesuaikan dengan kondisi masing-masing individu. Pasien sebaiknya konsultasi dengan ahli gizi khusus. Jenis makanan harus terdiri dari kalori yang cukup untuk kesehatan ibu dan bayi, sesuai dengan angka glikemik dan pertambahan berat badan gestasional yang disarankan.

Karbohidrat sederhana dan gula sebaiknya dikurangi dan digantikan dengan sumber karbohidrat yang lebih sehat, seperti sayur-sayuran, buah, dan gandum utuh. Makanan tinggi lemak dan produk olahan sebaiknya dihindari.

WHO menganjurkan konsumsi karbohidrat yang berasal dari sumber utuh seperti biji-bijian, sayur, buah, dan kacang-kacangan; asupan sayur dianjurkan minimal 400 gram/hari, serta serat sekitar 25 gram/hari. Lebih lanjut, asupan lemak dianjurkan tidak melebihi 30% dari total energi harian, dengan dominasi lemak tidak jenuh. Lemak jenuh harus kurang dari 10%, lemak trans kurang dari 1%, serta gula bebas di bawah 5–10% dari total asupan harian.[1,2,6]

Farmakoterapi

Pada prinsipnya, terapi farmakologis dipilih sesuai jenis diabetes yang dialami, dengan dosis dan frekuensi pemberian disesuaikan dengan kontrol glikemik masing-masing pasien.

Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe 1:

Pada diabetes mellitus tipe 1, insulin tetap menjadi pilihan terapi utama. Menurut pedoman WHO, pasien bisa melanjutkan jenis insulin yang telah digunakan sebelum kehamilan, kecuali bila diperlukan perubahan untuk mencapai kontrol glikemik yang lebih optimal. Pedoman ini tidak merekomendasikan satu jenis insulin tertentu karena bukti yang ada tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara berbagai preparat insulin selama kehamilan.

Insulin dapat diberikan melalui multiple daily injections (MDI) atau continuous subcutaneous insulin infusion (CSII/insulin pump), dengan metode pemberian dipilih berdasarkan pengalaman pasien, ketersediaan fasilitas, dan keahlian tenaga kesehatan.

Seiring meningkatnya resistensi insulin pada trimester ke-2 dan ke-3, intensitas terapi umumnya perlu ditingkatkan, misalnya dengan 4 kali suntikan/hari atau lebih menggunakan regimen basal-bolus maupun melalui pompa insulin. Insulin prandial dianjurkan diberikan sebelum makan untuk mengendalikan lonjakan glukosa postprandial.

Pedoman WHO tidak mencantumkan dosis insulin yang baku, karena dosis harus dititrasi secara individual berdasarkan hasil pemantauan glukosa darah. Selain itu, perlu diketahui bahwa belum terdapat bukti yang mendukung penggunaan metformin sebagai terapi tambahan pada diabetes tipe 1 selama kehamilan.[1]

Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe 2:

Pada diabetes mellitus tipe 2, apabila pengaturan diet dan aktivitas fisik tidak mampu mencapai target glikemik, terapi dapat dimulai dengan metformin atau insulin, karena keduanya memiliki efektivitas yang sebanding berdasarkan bukti yang tersedia. Bagi pasien yang telah menggunakan insulin saja atau metformin saja tetapi kontrol glikemik masih belum optimal, kombinasi metformin dan insulin dapat dipertimbangkan.

Pada wanita yang telah menggunakan obat antidiabetes lain sebelum hamil, obat dengan profil keamanan yang belum memadai selama kehamilan, seperti agonis reseptor GLP-1 dan inhibitor SGLT2, sebaiknya dihentikan dan diganti dengan insulin atau metformin.

Bila pasien telah menggunakan insulin sebelum kehamilan dan telah mencapai kontrol glikemik yang baik, jenis insulin tersebut dapat dilanjutkan selama kehamilan kecuali terdapat indikasi klinis untuk menggantinya.

Pedoman WHO tidak memberikan rekomendasi spesifik terkait dosis metformin maupun insulin, sehingga dosis harus ditentukan secara individual dan disesuaikan melalui pemantauan glukosa darah. Pada sebagian pasien, kombinasi metformin dan insulin terbukti dapat menurunkan risiko sectio caesarea, makrosomia, serta kenaikan berat badan selama kehamilan, meskipun terdapat sedikit peningkatan risiko small for gestational age.[1]

Pasien dengan Diabetes Gestasional:

Pada diabetes gestasional, terapi farmakologis diberikan apabila diet dan aktivitas fisik gagal mencapai target glikemik, yang dalam praktik umumnya dievaluasi setelah sekitar 2 minggu. Meski demikian, pada kondisi hiperglikemia berat atau terdapat kekhawatiran terhadap kondisi ibu maupun janin, terapi obat dapat dimulai lebih awal.

Obat lini pertama yang direkomendasikan adalah metformin atau insulin. Kombinasi keduanya dipertimbangkan apabila monoterapi tidak memberikan kontrol glikemik yang adekuat. Perlu diketahui bahwa pedoman penanganan diabetes pada kehamilan oleh WHO menyebutkan bahwa banyak wanita yang memulai terapi dengan metformin pada akhirnya tetap memerlukan tambahan insulin selama kehamilan.

Bila metformin tidak ditoleransi atau pasien menolak insulin, sulfonilurea dapat dipertimbangkan setelah dilakukan diskusi mengenai manfaat dan risikonya. Perlu dicatat bahwa penggunaan sulfonilurea pada kehamilan bukan merupakan terapi yang direkomendasikan secara rutin.

Pada pasien dengan diabetes gestasional, terapi insulin atau metformin umumnya dihentikan segera setelah persalinan, kemudian dilakukan evaluasi toleransi glukosa 6–12 minggu pascapersalinan karena tingginya risiko berkembang menjadi diabetes mellitus tipe 2 di kemudian hari.[1]

Aspirin untuk Mencegah Preeklampsia

Diabetes dalam kehamilan berhubungan dengan peningkatan risiko preeklampsia. Pasien dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 direkomendasikan untuk mendapat aspirin dosis rendah 100-150 mg/hari, diberikan dimulai pada usia kehamilan 12-16 minggu.[2]

Kesimpulan

Diabetes dalam kehamilan dapat meningkatkan berbagai risiko kesehatan, baik bagi ibu maupun neonatus. Adanya gangguan homeostasis glukosa dalam kehamilan dapat meningkatkan risiko terjadinya malformasi kongenital, keguguran, risiko preeklampsia, kelahiran prematur, dan hipoglikemia neonatus. Oleh karena itu, diperlukan perhatian dan penanganan menyeluruh bagi ibu hamil yang mengalami diabetes.

Pemantauan gula darah rutin, aktivitas fisik, dan terapi nutrisi menjadi manajemen nonfarmakologi yang penting bagi ibu hamil dengan diabetes. Pada ibu hamil dengan diabetes tipe 1, insulin merupakan farmakoterapi yang dianjurkan. Pada kasus diabetes gestasional atau diabetes mellitus tipe 2, farmakoterapi bisa menggunakan insulin maupun metformin.

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha