Tujuan: Neuropati diabetikum yang menyakitkan (painful diabetic neuropathy, PDN) merupakan variasi neuropati perifer diabetikum dengan prevalensi tertinggi dan sangat membuat pasien diabetes frustasi. Meskipun beban penyakitnya tinggi, tata laksana PDN yang optimal masih menjadi tantangan. Untuk menjelaskan kemunculan dan penatalaksanaan PDN, perhatian yang lebih telah difokuskan pada inflamasi dan stres oksidatif toksik. Tujuan studi ini adalah untuk menilai efek dari acetylcysteine oral, agen yang memiliki efek antioksidan dan antiinflamasi, sebagai terapi adjuvan pada pasien PDN.

Pasien dan metode: 113 pasien diabetes tipe 2 yang mengalami PDN diacak untuk mendapatkan terapi pregabalin + plasebo atau pregabalin + acetylcysteine selama 8 minggu (dosis pregabalin adalah 150 mg per hari, dosis acetylcysteine dan plasebo adalah 600 mg dua kali sehari). Skor rerata nyeri dievaluasi pada awal penelitian, minggu ke-1, 2, 4, 6, dan 8 berdasarkan rerata skor nyeri dalam 24 jam, menggunakan 11-point numeric rating scale (NRS).

Pada penilaian sekunder, dilakukan pengukuran mean sleep interference score (SIS) akibat PDN, tingkat responder, Patient Global Impression of Change (PGIC), Clinical Global Impression of Change (CGIC), dan tingkat keamanan. Sebagai tambahan, kadar serum kapasitas antioksidan total (KAT), total grup tiol (TGT), aktivitas katalase (KAT), peroksidase glutation (PG), dismutase superoksida (DSO), nitrous oxide (NO), dan malondialdehid (MDA) diukur pada saat awal dan akhir studi.

Hasil: 90 pasien menyelesaikan 8 minggu penelitian. Penurunan rerata skor nyeri dan rerata skor gangguan tidur pada grup pregabalin + acetylcysteine lebih besar dibandingkan dengan grup pregabalin + plasebo (nilai p<0,001). Terlebih lagi, lebih banyak responder (≥ 50% penurunan rerata skor nyeri dari pengukuran awal dari pengukuran akhir) diobservasi pada grup pregabalin + acetylcysteine dibandingkan dengan grup pregabalin + plasebo (72,1% vs 46,8%). Peningkatan nilai PGIC dan CGIC dari awal hingga akhir studi dilaporkan terjadi pada grup pregabalin + acetylcysteine. Acetylcysteine oral memiliki efek samping minimal dan dapat ditoleransi dengan baik pada hampir semua pasien. Lebih lanjut, sehubungan dengan biomarker stres oksidatif toksik (SOT), adjuvan dengan Acetylcysteine secara signifikan menurunkan kadar serum MDA dan meningkatkan kadar serum DSO, PG, KAT, dan TGT.

Kesimpulan: Hasil menunjukkan bahwa jika dibandingkan dengan plasebo, terapi adjuvan acetylcysteine lebih efektif dalam menurunkan nyeri neuropati yang berhubungan dengan neuropati diabetikum. Efek amelioratif acetylcysteine pada biomarker stres oksidatif toksik menunjukkan bahwa acetylcysteine dapat mengurangi gejala nyeri pada neuropati diabetikum, setidaknya melalui peran efek antioksidannya.

Ulasan Alomedika

Salah satu komplikasi mikrovaskular yang paling sering terjadi pada diabetes adalah neuropati diabetikum. Nyeri merupakan salah satu keluhan utama pasien dengan neuropati diabetikum, yang sering kali disebut dengan painful diabetic neuropathy (PDN). Mekanisme PDN masih belum dapat dijelaskan sepenuhnya, sehingga tata laksananya sampai saat ini belum optimal. Acetylcysteine merupakan salah satu obat yang memiliki efek antioksidan dan antiinflamasi. Sampai saat ini, belum ada studi klinis yang meneliti tentang acetylcysteine oral sebagai tata laksana PDN. Tujuan penelitian ini jelas, yaitu untuk mengevaluasi efek acetylcysteine oral sebagai terapi adjuvan untuk nyeri pada pasien diabetes tipe II yang mengalami PDN.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini merupakan studi acak klinis, double blind, yang menggunakan plasebo sebagai kontrol. Studi ini dilakukan selama 8 minggu di Iran pada Agustus 2018–Juni 2019. Kriteria inklusi studi ini adalah pasien berusia 18–75 tahun yang terdiagnosis DM tipe II ≥1 tahun, HbA1c (AIC) <10%, menggunakan regimen antidiabetes secara rutin ≥1 bulan dan terus minum obat yang ditentukan selama studi, mengalami nyeri pada bagian distal secara simetris dan mengalami polineuropati sensorimotor akibat DM ≥3 bulan, skor ≥40 mm pada visual analog scale (VAS) pada skor kuesioner nyeri McGill (SF-MPQ), dan skor nyeri rerata harian ≥4 pada 11-point numeric rating scale (NRS) selama 1 minggu sebelum studi dilakukan.

Kriteria eksklusi studi ini adalah pasien dengan bersihan kreatinin ≤30 mL/menit berdasarkan formula Cockcroft & Gault, pasien dengan inflamasi akut dan kronis, pasien yang mengonsumsi suplemen antioksidan atau obat antiinflamasi yang tidak diresepkan, ibu hamil atau menyusui atau yang berencana hamil. Selain itu, faktor medis, psikologis, atau farmakologis yang berhubungan dengan pengumpulan atau interpretasi data juga disingkirkan. Pasien yang tidak patuh pada pengobatan (menggunakan obat <80% selama periode studi) serta pasien yang mengalami efek samping akibat intoleransi atau komplikasi juga dieksklusi dari studi ini.

Sebanyak 113 pasien dialokasikan pada dua grup, yaitu grup terapi pregabalin + acetylcysteine dan grup pregabalin + plasebo dengan metode block randomization. Blinding dilakukan baik pada partisipan maupun pemeriksa. Semua subjek harus menghentikan segala obat antinyeri selama 2 minggu sebelum memulai studi ini, kemudian pengobatan dilakukan selama 8 minggu. Dosis pregabalin yang diberikan adalah 150 mg setiap hari dan dosis acetylcysteine atau plasebo yang diberikan adalah 600 mg dua kali sehari.

Hasil luaran primer yang diukur adalah rerata skor nyeri rerata setiap minggu yang dievaluasi berdasarkan skor nyeri rerata dalam 24 jam dengan menggunakan 11-point NRS. Hasil luaran sekunder yang diukur adalah angka responder (≥50% penurunan pada skor nyeri rerata antara akhir dan awal studi) dan skor gangguan tidur rerata setiap minggu. Studi ini juga mengukur Patient Global Impression of Change (PGIC) dan Clinical Global Impression of Change (CGIC) pada akhir studi. Selain itu, melalui anamnesis, studi ini juga menilai efek samping pada setiap kali kunjungan. Pengukuran biomarker dilakukan dengan mengambil darah puasa 5 mL pada saat awal dan akhir studi.

Ulasan Hasil Penelitian

Hanya 90 pasien yang menyelesaikan periode percobaan (47 pasien pada grup intervensi dan 43 pasien pada grup kontrol) selama 8 minggu. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik demografi antara grup intervensi dan grup kontrol.

Studi ini menunjukkan penurunan yang signifikan pada skor nyeri rerata NRS 24 jam pada kedua grup (P<0,001). Namun, perubahan rerata skor nyeri pada akhir periode studi lebih besar pada grup pregabalin + acetylcysteine dibandingkan dengan grup pregabalin + plasebo (-5.20 ± 1.91 vs -3.45 ± 1.50).  Pada akhir studi, tingkat responden adalah 46,8% pada grup intervensi dibandingkan dengan 72,1% pada grup kontrol.

Pada awal studi hingga 8 minggu berikutnya, perbaikan skor gangguan tidur terlihat pada grup pregabalin + acetylcysteine dibandingkan dengan grup kontrol. Berdasarkan Patient Global Impression Change (PGIC), terdapat 39,5% pasien dengan kategori “sangat baik sekali” (very much improved) pada grup pregabalin + acetylcysteine dibandingkan dengan grup pregabalin + plasebo (17%). Pada skor CGIC, didapatkan hasil dengan “sangat baik sekali” (very much improve) dan “baik sekali” (much improved) dengan skor CGIC sebesar 30,2% dan 55,8% pada grup intervensi, sedangkan pada grup control, didapatkan persentase 23,4% dan 36,1%.

Efek samping penggunaan acetylcysteine bersifat ringan hingga sedang, berupa pusing (dizziness) dan somnolen. Secara umum, acetylcysteine dapat ditoleransi dengan baik pada hampir semua pasien. Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada efek samping antara grup intervensi dan grup kontrol.

Penurunan kadar serum MDA dan peningkatan aktivitas DSO, PG, TAC, dan TTG secara signifikan pada grup pregabalin + acetylcysteine dibandingkan dengan grup pregabalin + plasebo.

Kelebihan Penelitian

Studi ini merupakan studi perdana yang melakukan penelitian untuk melihat efektivitas suplementasi acetylcysteine pada pasien dengan PDN. Studi ini menggunakan metode randomisasi, double blinding, dan kontrol plasebo sehingga meningkatkan validitas. Studi ini tidak hanya menilai aspek klinis tetapi juga mengukur parameter kadar serum.

Kekurangan Penelitian

Studi ini memiliki jumlah sampel yang cenderung sedikit. Selain itu, durasi penelitian bersifat singkat, yaitu hanya 8 minggu. Studi dengan jumlah sampel yang lebih besar dan durasi penelitian yang lebih panjang diperlukan untuk mengonfirmasi hasil studi ini. Beberapa biomarker yang diperiksa bersifat terbatas dan masih ada biomarker inflamasi dan SOT lain yang belum diperiksa.

Aplikasi Penelitian di Indonesia

Painful diabetic neuropathy (PDN) merupakan komplikasi mikrovaskular yang sering terjadi dan membuat frustasi pasien diabetes. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan acetylcysteine sebagai terapi adjuvan dapat membantu mengurangi keluhan nyeri pada pasien dengan neuropati diabetikum, setidaknya melalui perbaikan keseimbangan oksidatif. Dokter dapat mempertimbangkan pemberian acetylcysteine sebagai terapi adjuvan pada pasien PDN karena efektivitasnya dalam mengurangi keluhan nyeri dengan efek samping yang minimal.

Selain itu, acetylcysteine juga tersedia secara luas dan harganya tidak mahal.