Manifestasi klinis miokarditis viral pada anak sangat bervariasi, mulai dari asimptomatik, gejala infeksi saluran pernapasan atas atau gastrointestinal, hingga nyeri dada, gagal jantung akut, syok kardiogenik, aritmia, dan kematian mendadak. Sekitar dua per tiga pasien memiliki gejala prodromal infeksi virus, seperti demam, rinore, batuk, atau gejala infeksi saluran napas atas lain, serta dapat disertai keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, nyeri perut, dan diare.[1,2,4-6]

Karena gejalanya sering tidak spesifik dan menyerupai penyakit yang jauh lebih umum dijumpai, seperti ISPA dan asma, diagnosis miokarditis kerap terlambat dipertimbangkan. Padahal, sebagian besar kematian akibat miokarditis pada anak terjadi dalam 72 jam pertama setelah pasien dirawat.[1,2,5,6]

Manifestasi Klinis yang Mengarah pada Miokarditis Viral

Dokter perlu memiliki indeks kecurigaan yang tinggi terhadap miokarditis pada anak dengan infeksi virus yang menunjukkan perburukan klinis. Manifestasi klinis juga akan menunjukkan perbedaan berdasarkan kelompok usia:

• Pada bayi, gejala sering kali tidak spesifik berupa rewel, letargi, demam atau hipotermia, takipnea, anoreksia, gagal tumbuh (failure to thrive), serta berkeringat saat menyusu.
• Pada anak yang lebih besar dan remaja, keluhan yang lebih sering dijumpai meliputi mudah lelah, penurunan toleransi aktivitas, malaise, sesak napas, nyeri dada, palpitasi, sinkop, dan batuk.[4]

Gagal jantung merupakan manifestasi klinis tersering pada semua kelompok usia, sedangkan nyeri dada lebih sering menjadi keluhan awal pada anak yang lebih besar dan remaja. Aritmia dilaporkan terjadi pada hampir setengah kasus, sedangkan sinkop ditemukan pada sekitar 10% pasien.[2,4]

Pasien dengan disfungsi ventrikel kiri sedang hingga berat lebih sering datang dengan keluhan gastrointestinal, seperti nyeri perut, mual, dan muntah, disertai malaise atau distres respirasi. Oleh karena itu, munculnya palpitasi, sinkop, penurunan toleransi aktivitas, atau keluhan gastrointestinal yang tidak dapat dijelaskan setelah infeksi virus harus meningkatkan kecurigaan terhadap miokarditis.[5,6]

Temuan Pemeriksaan Fisik yang Meningkatkan Kecurigaan Ke Arah Miokarditis

Temuan pemeriksaan fisik pada miokarditis viral juga dapat bervariasi dari kelainan minimal hingga tanda gagal jantung atau syok kardiogenik. Takikardia merupakan salah satu temuan yang paling sering dijumpai dan sering kali tampak tidak sebanding dengan derajat demam yang dialami pasien.

Selain itu, dapat ditemukan takipnea, distres napas, perfusi perifer yang buruk berupa ekstremitas dingin, nadi lemah, capillary refill time memanjang, kulit pucat atau mottled, hingga sianosis pada kasus yang lebih berat.[2-4]

Pemeriksaan kardiovaskular dapat menunjukkan bunyi jantung melemah, irama gallop (S3), atau murmur akibat regurgitasi katup atrioventrikular. Pada pasien yang telah mengalami gagal jantung kongestif dapat dijumpai hepatomegali, edema perifer, distensi vena jugularis pada anak yang lebih besar, serta ronki basah pada auskultasi paru akibat kongesti paru.

Hepatomegali merupakan salah satu temuan penting pada anak, terutama bila disertai keluhan respirasi atau gastrointestinal setelah infeksi virus, karena dapat mengarah pada gagal jantung akut akibat miokarditis dan memerlukan evaluasi lebih lanjut.[2,4,5]

Perlu diingat bahwa pada fase awal penyakit sebagian pasien masih dapat menunjukkan kelainan pemeriksaan fisik yang relatif minimal meskipun proses inflamasi miokard telah berlangsung. Oleh karena itu, pemeriksaan fisik yang normal tidak sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan miokarditis, sehingga pemantauan dan evaluasi lanjutan tetap diperlukan.[1,6]

Pemeriksaan Penunjang pada Pasien yang Dicurigai Mengalami Miokarditis

Pada kecurigaan adanya miokarditis, pemeriksaan penunjang yang dilakukan umumnya meliputi pemeriksaan biomarker jantung, EKG, rontgen thorax, dan pemeriksaan radiologi non-invasif seperti ekokardiografi, CT scan jantung, atau cardiac magnetic resonance (CMR).[1,4]

Biomarker Jantung

Beberapa biomarker dapat membantu penegakan diagnostik, namun dapat juga tidak ditemukan pada pasien anak dengan miokarditis dan tidak bersifat spesifik untuk miokarditis. Biomarker jantung meliputi troponin, CKMB, dan BNP/pro-BNP, dan peningkatan beberapa di antaranya telah dihubungkan dengan luaran klinis yang lebih buruk.[1,4]

EKG

EKG dapat menunjukkan berbagai abnormalitas. Temuan tersering adalah sinus takikardia. Takikardia ventrikular dapat terjadi pada tahap awal penyakit akibat inflamasi aktif miokard atau pada tahap lanjut ketika sudah terjadi fibrosis miokard. QRS-T angle lebar, low voltage, dan QTc memanjang dihubungkan dengan major adverse cardiac events (MACE).

Abnormalitas EKG lain yang dapat ditemukan antara lain segmen PR memanjang, pola pseudoinfarct (gelombang Q patologis, poor progression gelombang R di lead prekordial), inversi atau flattening gelombang T dengan gelombang Q kecil atau absen di lead V5 dan V6. Tipe miokarditis juga mempengaruhi hasil pemeriksaan. Sebagai contoh, perubahan EKG paling jarang ditemui pada miokarditis MIS-C (multisystemic inflammatory syndrome in children).[1,4]

Biopsi Endomiokard

Biopsi endomiokard masih menjadi baku emas diagnosis miokarditis. Menurut kriteria Dallas, kriteria diagnosis histopatologis miokarditis berupa adanya infiltrat sel radang dengan atau tanpa nekrosis yang tidak dapat dijelaskan oleh penyakit arteri koroner atau patogenesis lain. Pada pemeriksaan yang lebih terkini dengan teknik imunohistokimia, ekspresi human leukocyte antigen (HLA) dan marker inflamasi dapat mendukung diagnosis miokarditis.[1,2]

Indikasi biopsi endomiokard adalah:

• Gagal jantung onset baru (kurang dari 2 minggu) dengan penurunan hemodinamik tanpa melihat ukuran ventrikel kiri
• Gagal jantung onset 2 minggu hingga 3 bulan yang dihubungkan dengan dilatasi ventrikel kiri
• Aritmia ventrikel, blok atrioventrikular, dan kegagalan respon terhadap terapi dalam 1-2 minggu.

Namun, indikasi tersebut umumnya diterapkan pada orang dewasa. Perlu diingat bahwa biopsi endomiokard, terutama pada bayi, membawa risiko perforasi ventrikel kanan, kerusakan katup trikuspid, menginduksi aritmia, jejas vaskular, dan syok.[1,3]

Cardiac Magnetic Resonance (CMR)

Seiring dengan munculnya modalitas lain yang lebih non-invasif, biopsi endomiokard pada anak semakin jarang dilakukan. Selain itu, studi menunjukkan bahwa predileksi miokarditis umumnya berada di dinding bebas ventrikel kiri, yang tidak dapat diakses oleh teknik biopsi endomiokard standar.[1,2]

CMR merupakan modalitas pencitraan non-invasif terbaik untuk mengidentifikasi inflamasi miokard melalui deteksi edema, hiperemia, dan nekrosis atau fibrosis miokard. Selain itu, CMR juga merupakan baku emas untuk menilai volume ventrikel, fraksi ejeksi, dan massa miokard sehingga dapat membantu menegakkan diagnosis sekaligus menilai derajat keterlibatan jantung.[2]

Echocardiography

Temuan ekokardiografi mencakup gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri (LV) berupa penurunan kontraktilitas global maupun regional dan fraksi ejeksi (ejection fraction/EF) yang menurun. Gambaran struktur ventrikel dapat bervariasi, bisa menunjukkan ukuran ventrikel normal maupun dilatasi ventrikel kiri.

Selain itu, edema miokard dapat menyebabkan penebalan sementara dinding ventrikel atau septum. Pemeriksaan juga dapat memperlihatkan efusi perikardial sebagai tanda keterlibatan perikardium (mioperikarditis) serta regurgitasi katup akibat dilatasi annulus atau gangguan fungsi otot papilaris.[2]

Prinsip Penatalaksanaan Miokarditis Viral pada Anak

Tata laksana awal miokarditis viral pada anak adalah menstabilkan kondisi pasien, menilai beratnya gangguan hemodinamik, dan mengendalikan aritmia jika ada. Selanjutnya, pendekatan tata laksana tergantung pada derajat beratnya miokarditis.[1,3]

Tata laksana Umum dan Suportif

Pada pasien rawat inap, terutama bila hemodinamik tidak stabil, continuous cardiac monitoring wajib dilakukan. Pasien dengan hemodinamik tidak stabil sangat berisiko mengalami perburukan kondisi, sehingga perlu perawatan di ruang intensif dan ventilasi mekanik.[1,3]

Antiaritmia dapat diberikan bila terdapat aritmia atrial maupun ventrikular. Pada pasien dekompensasi, umumnya diberikan dukungan inotropik berupa milrinone, inhibitor fosfodiesterase-3 yang memperbaiki kontraktilitas ventrikel dan mengurangi afterload. Agen inotropik vasopresor seperti epinefrin dapat diberikan pada kasus hipotensi dan syok kardiogenik.[1]

Pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri berat, antikoagulan diberikan untuk mencegah pembentukan trombus. Pada fase akut, dapat diberikan unfractionated heparin (UFH) atau low-molecular weight heparin (LMWH). Setelah fase akut terlewati, aspirin diberikan sebagai profilaksis sampai LVEF membaik >40%. Jika terdeteksi adanya trombus, terapi antikoagulan dengan warfarin diberikan sampai terjadi resolusi.[3]

Pada kasus berat seperti miokarditis fulminan, atau kasus refrakter terhadap terapi medikamentosa, perlu dipertimbangkan penggunaan mechanical circulatory support (MCS) di pusat fasilitas kesehatan yang memadai. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) dapat digunakan dalam kondisi darurat untuk tujuan lifesaving jangka pendek. Untuk pasien yang memerlukan support jangka panjang, ventricular assist devices (VAD) dapat digunakan sambil menunggu perbaikan klinis atau transplantasi.[1,3]

Imunosupresan dan Imunomodulator

Pemberian imunosupresan menggunakan steroid merupakan terapi lazim pada pasien miokarditis. Meski demikian, studi mengenai efikasi steroid dalam tata laksana miokarditis sebagian besar melibatkan pasien dewasa dan masih menunjukkan hasil yang bervariasi.[1]

Pemberian imunomodulator berupa intravenous immunoglobulin (IVIG) juga banyak digunakan dalam terapi miokarditis. IVIG dilaporkan efektif meningkatkan fungsi sistolik ventrikel kiri. Sebuah analisis retrospektif menunjukkan bahwa kombinasi IVIG dan steroid dosis tinggi dapat meningkatkan fungsi sistolik ventrikel kiri tanpa risiko efek samping signifikan.[1,3]

Terapi Antivirus

Efikasi terapi antivirus pada anak belum diketahui dan belum terdapat rekomendasi spesifik. Namun, pemberian terapi antivirus berdasarkan patogen yang didapatkan dari hasil biopsi endomiokard dan PCR dapat dipertimbangkan.[1,3]

Potensi Komplikasi Miokarditis Viral pada Anak

Sebagian besar pasien miokarditis viral dapat pulih, tetapi sebagian lainnya dapat mengalami perburukan penyakit yang menimbulkan komplikasi serius hingga kematian mendadak. Miokarditis akut dapat menyebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri, yang kemudian dapat berkembang menjadi kardiomiopati dilatasi. Pada kasus yang lebih berat, seperti miokarditis fulminan, pasien dapat mengalami syok kardiogenik dan membutuhkan perawatan intensif.[1,3]

Miokarditis juga dapat menimbulkan berbagai gangguan irama dan konduksi jantung, seperti aritmia supraventrikular, aritmia ventrikular, hingga complete heart block. Komplikasi tersebut meningkatkan risiko sinkop, henti jantung, dan kematian mendadak. Oleh karena itu, pasien suspek miokarditis memerlukan pemantauan ketat untuk mendeteksi perburukan klinis yang dapat mengancam jiwa.[2-4]

Kesimpulan

Miokarditis viral pada anak sering menyerupai atau didahului infeksi saluran pernapasan atas (ISPA). Karena gejala awal miokarditis viral yang bersifat nonspesifik, penyakit ini sering terlambat didiagnosis padahal bisa memburuk dengan cepat dan menyebabkan komplikasi berat, seperti henti jantung dan kematian. Oleh sebab itu, dokter harus dapat mengenali anak mana yang mengalami miokarditis viral dari sekian banyak anak yang datang dengan gejala ISPA.

Insting dan kecurigaan klinis yang tinggi diperlukan untuk mengenali miokarditis viral pada anak. Pada dasarnya, pemeriksaan lebih lanjut akan diperlukan pada anak dengan gejala ISPA yang menunjukkan perburukan klinis. Manifestasi klinis lain yang mengarah pada suspek miokarditis adalah palpitasi, sinkop, dan penurunan toleransi terhadap aktivitas fisik.

Pada pasien yang dicurigai mengalami miokarditis, bisa dilakukan pemeriksaan biomarker jantung, EKG, ekokardiografi, serta CMR bila tersedia. Penggunaan biopsi endomiokard untuk diagnosis miokarditis viral pada anak sudah semakin ditinggalkan, karena potensi risiko yang tinggi dan adanya pemeriksaan penunjang lain yang lebih tidak invasif.

Dengan mengidentifikasi pasien anak yang memerlukan evaluasi lebih lanjut, melakukan pemantauan, serta merujuk ke fasilitas sekunder atau tersier jika perlu, diharapkan dapat meningkatkan peluang pemulihan dan menurunkan risiko komplikasi pada kasus miokarditis viral pada anak.