Penatalaksanaan Asthma

Tabel 1 Derajat Serangan Akut

Gejala dan Tanda	Serangan Ringan	Serangan sedang	Serangan berat	Serangan sangat berat/mengancam jiwa
Sesak nafas	Berjalan	Berbicara	Istirahat	Mengantuk, gelisah, kesadaran menurunFrekuensi nadi bradikardiaOtot bantu nafas nampak lelahPernapasan torakoabdominal paradoksalSilent chest
Posisi	Dapat tidur telentang	Duduk	Duduk membungkuk
Cara bicara	Satu kalimat	Beberapa kata	Kata demi kata
Kesadaran	Normal atau gelisah	Gelisah	Gelisah
Frekuensi napas	< 20 kali/menit	20-30 kali/menit	>30 kali/menit
Frekuensi nadi	<100 kali/menit	100-120 kali/menit	>120 kali/menit
Otot bantu nafas dan retraksi suprasternal	-	+	+
Mengi	Akhir ekspirasi paksa	Akhir ekspirasi	Inspirasi dan ekspirasi
APE	>80%	80-60%	<60%
PaO2	>80 mmHg	80-60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%

Asthma Serangan Ringan

Asthma serangan ringan diberikan salbutamol 4-10 puff dengan menggunakan spacer, diberikan sekali dan keadaan pasien dinilai ulang setelah 20 menit.

Prednison diberikan pada pasien yang tidak respon hanya dengan bronkodilator

• Dosis dewasa 1 mg/kg maksimal 50 mg
• Dosis anak 1-2 mg/kg maksimal 40 mg

Pemberian prednisolon dilanjutkan bila pasien membutuhkan salbutamol reguler dan sebaiknya diberikan hanya untuk 1-2 hari saja.

Terapi oksigen terkontrol dengan target saturasi 93-95% atau pada anak-anak 94-98%. Pantau dan bila membaik dipersiapkan untuk pulang dan diberikan obat pulang sesuai langkah terapi kontrol.

Bila respon baik, pasien dapat dipulangkan dengan pemberian short acting beta agonis (SABA) bila diperlukan. Bila respon tidak baik setelah tatalaksana adekuat, lajutkan tatalaksana sebagai asthma serangan berat.

Asthma Serangan Sedang

Pada asthma serangan sedang, diberikan salbutamol 4-10 puff dengan menggunakan spacer, diberikan setiap 20 menit sampai maksimal pemberian yang ketiga kalinya.

Pemberian prednison untuk pasien yang tidak respon hanya dengan bronkodilator

• Dosis dewasa 1 mg/kg maksimal 50 mg
• Dosis anak 1-2 mg/kg maksimal 40 mg

Pemberian prednisolon dilanjutkan bila pasien membutuhkan salbutamol reguler dan sebaiknya diberikan hanya untuk 1-2 hari saja.

Diberikan oksigen terkontrol dengan target saturasi oksigen 93-95% atau pada anak-anak 94-98%.

Asthma Serangan Berat

Pada serangan berat diberikan salbutamol 4-10 puff dengan menggunakan spacer diberikan setiap 20 menit dalam 1 jam dan pada pemberian yang ketiga kalinya dilakukan penilaian ulang. Bila membaik, kurangi frekuensi pemberian salbutamol, bila memburuk lanjutkan 20 menit berikutnya.

Bila keadaan makin memburuk, berikan ipatropium bromida 4-6 puff (20 mcg/puff) dengan menggunakan spacer setiap 20 menit dalam 1 jam.

Aminofilin diberikan bila asthma sangat memburuk dengan dosis inisial 10 mg/kgBB diberikan dalam 60 menit, dosis maksimal 500 mg. Bila membaik dengan dosis inisial, maka dosis kontinyu diberikan di ruangan rawatan untuk 6 jam berikutnya.

Magnesium sulfat 50% (500mg/mL), diencerkan menjadi 200 mg/mL dalam normal salin dan diberikan sebanyak 50 mg/kgBB dalam 20 menit dan dilanjutkan 30 mg/kgBB/jam melalui infus bila pasien dirawat di ICU

Diberikan juga prednison oral 2 mg/kgBB, bila pasien muntah dapat diberikan parenteral metilprednison 1 mg/kgBB.

Asthma Serangan Sangat Berat

Tatalaksana awal adalah pemberian oksigen disertai nebulisasi kontinyu salbutamol 2 x 5mg/2,5mL tanpa pengenceran. Hati-hati terhadap toksisitas salbutamol (takikardi, takipnea, asidosis metabolik). Selain itu, digunakan juga nebulisasi ipatropium bromida 250 mcg sebanyak 3 kali setiap 20 menit dalam 1 jam bersamaan dengan pemberian salbutamol.

Diberikan juga metilprednison 1 mg/kgBB tiap 6-8 jam. Selain itu, pasien diberi aminofilin 10 mg/kgBB diberikan dalam 60 menit, dosis maksimal 500 mg. Bila membaik dengan dosis inisial, maka dosis kontinyu diberikan di ruangan rawatan untuk 6 jam berikutnya.

Apabila pasien membaik setelah 6-8 kali nebulisasi, interval dapat dirubah menjadi setiap 4-6 jam.  Jika dalam 24 jam terjadi perbaikan klinis, pasien boleh dipulangkan. Namun apabila terjadi perburukan, pertimbangkan pemberian ventilasi mekanik dan perawatan di ICU.

Penatalaksanaan Jangka Panjang

Tujuan jangka panjang tatalaksana asthma adalah:

• Mendapatkan gejala yang terkontrol dengan baik
• Meminimalisasi risiko eksaserbasi
• Meminimalisasi penyempitan jalan napas yang menetap
• Meminimalkan efek samping terapi

Untuk dapat menyesuaikan rencana tatalaksana jangka panjang, status terkontrol atau tidaknya pasien asthma harus dinilai.

Tabel 2 Status Terkontrol Pasien Asthma

Gejala	Komplit	Baik	Parsial	Tidak terkontrol
Gejala siang hari	-	≤ 2 kali/minggu	> 2 kali/minggu	terus-menerus
Gejala malam hari	-	≤ 1 kali/bulan	> 1 kali/bulan	tiap minggu
Reliever	-	≤ 2 kali/minggu	> 2 kali/minggu	setiap hari
Keterbatasan aktivitas	-	-	sedikit terbatas	sangat terbatas
Fungsi paru	FEV1>80%	FEV1 ≥ 80%	FEV1 60-80%	FEV1< 60%
Risiko eksaserbasi per tahun	-	1	2	>2

Pilihan farmakologis untuk terapi jangka panjang asthma dikelompokkan menjadi:

• Controller, yaitu terapi rumatan untuk tatalaksana reguler untuk menurunkan inflamasi, mengontrol gejala, menurunkan risiko eksaserbasi, dan mencegah penurunan fungsi paru.

• Reliever, yaitu terapi pertolongan untuk gejala asthma akibat perburukan atau eksaserbasi.

• Terapi tambahan untuk pasien asthma berat, dipertimbangkan pada pasien dengan gejala persisten

Rekomendasi National Heart, Lung, and Blood Institute untuk kontrol asthma pasien anak dan dewasa di atas 12 tahun adalah sesuai langkah-langkah berikut ini:

• Step 1, SABA (short-acting beta-2 agonist) bila diperlukan

• Step 2, ICS (inhaled corticosteroid) dosis rendah, alternatifnya: kromolin, neokromil, LTRA (leukotrient receptor antagonist), atau teofilin

• Step 3, ICS dosis medium atau ICS dosis rendah + LABA (long-acting beta-2 agonist), alternatif: ICS dosis rendah + LTRA atau teofilin

• Step 4, ICS dosis medium + LABA, alternatif: ICS dosis medium + LTRA atau teofilin

• Step 5, ICS dosis tinggi + LABA, dan pertimbangkan omalizumab untuk pasien dengan alergi

• Step 6, ICS dosis tinggi + LABA + kortikosteroid oral, dan pertimbangkan omalizumab untuk pasien dengan alergi

Tatacara menentukan langkah (step) yang diaplikasikan pada pasien adalah sebagai berikut:

• Lakukan penilaian status kontrol asthma.

• Mulai dengan strategi dengan cara masuk ke salah satu langkah (step) sesuai penilaian kebutuhan terapi. Lalu dipantau untuk beberapa waktu.

• Setelah penilaian untuk beberapa waktu dan tentukan langkah (step) berikutnya. Penggunaan SABA (short-acting beta-2 agonist) lebih dari dua kali dalam seminggu untuk reliever merupakan indikasi untuk masuk ke langkah (step) berikutnya.

• Bila asthma terkontrol minimal dalam 3 bulan, maka mundur satu langkah [11]

Obat-obatan

Jenis agen farmakologis pada tatalaksana asthma adalah bronkodilator dan steroid. Beberapa studi juga pernah menyarankan suplementasi vitamin D untuk manajemen asma. Namun, bukti tentang peran vitamin D dalam manajemen asma masih inkonsisten.

Beta-2 Agonis

Jenis beta-2 agonis yang dapat dipilih adalah:

• SABA (short-acting beta-2 agonist), misalnya salbutamol

• LABA (long-acting beta-2 agonist), misalnya formoterol dan salmeterol

Bronkodilator Lain

Bronkodilator lainnya yang dapat digunakan adalah antikolinergik kerja cepat seperti ipatropium bromida (20 mcg/puff).

ICS (Inhaled Corticosteroid)

ICS (inhaled corticosteroid), digunakan sebagai terapi yang berkaitan langsung dengan patofisiologi utama asthma yakni inflamasi. Regimen yang dapat digunakan adalah :

• Beklometason, 40-80 µg/puff (dosis rendah 60-180 µg)
• Budesonide, 0,25; 0,5; 1,0 mg/nebul
• Fluticasone, 44 atau 110 atau 220 µg/puff

LTRA (Leukotrient Receptors Antagonist)

LTRA (Leukotrient Receptors Antagonist), merupakan tatalaksana baru untuk kontrol asthma misalnya montelukast, zafirlukast, dan pranlukast.

Inhibitor Fosfodiesterase

Inhibitor fosfodiesterase memiliki efek anti inflamasi namun indeks terapeutiknya sempit sehingga tidak dipergunakan secara luas, seperti teofilin dan aminofilin. Penggunaannya dibatasi karena efek sampingnya melebihi manfaatnya. Aminofilin dikaitkan dengan terjadinya muntah dan aritmia.

Antibodi Monoklonal

Antibodi monoklonal digunakan untuk mengikat IgE. Antibodi monoklonal yang dapat digunakan pada pasien asthma adalah omalizumab. [11]

Rujukan

Konsultasi tatalaksana asthma pada spesialis di bidang asthma atau paru dilakukan bila akan dilakukan pemberian obat ICS dosis medium dan pemberian LABA.Konsultasi dilakukan yakni bila terapi jangka panjang jatuh pada Step 4 tatalaksana rekomendasi National Heart, Lung, and Blood Institute. Untuk tata laksana Step 3 konsultasi dapat dipertimbangkan untuk dilakukan.

Kasus asma pada kehamilan juga membutuhkan perhatian khusus karena kontrol asma yang buruk saat hamil dapat meningkatkan risiko persalinan preterm dan bayi berberat badan lahir rendah. Penatalaksanaan asma pada ibu hamil dapat disesuaikan dengan masa awal kehamilan atau akhir kehamilan.

Untuk pasien asma yang juga menderita hipertensi, pemberian antihipertensi akan membutuhkan pertimbangan khusus.