Sebagian besar dislokasi temporomandibular joint (TMJ) dapat direduksi dengan pendekatan konservatif. Penatalaksanaan dengan pendekatan konservatif sendiri dapat dibedakan lagi menjadi beberapa jenis.

Reduksi Manual

Reduksi manual adalah mengembalikan TMJ ke posisi normal secara langsung, dengan atau tanpa anestesi, baik lokal maupun umum. Anestesi atau sedasi dapat diberikan untuk mengurangi kecemasan dan nyeri.

Agen sedatif yang dapat diberikan adalah golongan benzodiazepin seperti midazolam atau fentanil. Anestesi lokal dapat menggunakan lidocaine secara intraartikular atau dengan blok saraf, misalnya blok massetericus atau nervi temporalis profundus. Belum ada bukti ilmiah adekuat yang menunjukkan reduksi mana yang terbaik sehingga pemilihan teknik dapat disesuaikan dengan kenyamanan dokter.[1,4,6,12]

Sebelum melakukan reduksi, beberapa hal perlu diperhatikan terkait ibu jari operator dan mencegah peningkatkan spasme otot. Operator direkomendasikan untuk melindungi jari dengan kasa atau mallet finger splints untuk mencegah agar tidak tergigit ketika rahang menutup dengan cepat sesaat setelah reduksi. Selanjutnya, reduksi sebaiknya dilakukan dengan perlahan tetapi stabil untuk mencegah peningkatan spasme otot saat tindakan.[12]

Terdapat beberapa tindakan reduksi, seperti syringe method, reduksi dengan external approach, metode ipsilateral, metode reduksi wrist pivot method, reduksi manual Hipokratik, dan reduksi Gag reflex method. Teknik reduksi disarankan dilakukan dengan urutan demikian, sehingga yang dilakukan pertama adalah syringe method kemudian dilanjutkan dengan reduksi external approach, dan seterusnya bila tidak berhasil. Bila dalam beberapa kali percobaan tidak berhasil, pasien harus dirujuk kedokter gigi spesialis bedah mulut maksilofasial.[12]

Reduksi syringe method dilakukan dengan cara:

• Syringe kosong 5 atau 10 mL diletakan secara transversal pada salah satu sisi bagian posterior dari mulut pasien, antara molar rahang atas dan bawah, atau gusi posterior

• Pasien diminta untuk menggigit secara pelan dan memutar syringe ke depan dan ke belakang
• Manuver ini dilakukan berulang-ulang hingga TMJ tereduksi pada satu sisi
• Sisi lawannya dapat tereduksi secara spontan. Jika tidak, syringe dapat diletakan kembali pada sisi satunya[1,4,6,12]

Keuntungan reduksi syringe method adalah dapat dilakukan dengan cepat tanpa memerlukan sedasi karena tidak perlu meletakkan jari atau ibu jari pada permukaan molar. Sebuah studi serial kasus pada 30 pasien menunjukkan reduksi berhasil menggunakan teknik ini pada 77% pasien dalam waktu kurang dari 60 detik.[12,13]

Metode reduksi external approach:

• Reduksi dilakukan satu per satu sisi. Sisi lawannya umumnya secara otomatis akan tereduksi
• Pada satu sisi, ibu jari diletakan pada prosesus coronoid, jari-jari lainnya diletakan pada prosesus mastoid sebagai tumpuan Lakukan tekanan dengan ibu jari pada arah kaudal dan dorsal
• Pada sisi lawannya, empat jari diletakan pada angulus mandibula, dan ibu jari diletakan pada arcus zygomatic sebagai tumpuan. Lakukan tekanan dengan jari-jari lainnya pada arah ventral untuk menambah gerakan ipsilateral pada dislokasi TMJ[1,4,6]

Metode ipsilateral secara ekstraoral, intraoral, atau kombinasi keduanya:

• Secara intraoral mirip seperti reduksi manual hipokratik, tetapi dilakukan pada satu sisi dengan satu atau kedua jari operator
• Secara ekstraoral dilakukan dengan menempatkan ibu jari pada kondilus mandibula pada inferior arcus zygomaticus, kemudian melakukan penekanan ke bawah
• Kombinasi ekstraoral dan intraoral dilakukan dengan menempatkan salah satu ibu jari di dalam mulut pasien pada molar posterior dan melakukan dorongan ke bawah, sambil ibu jari satunya menekan kondilus mandibula dari extraoral ke arah bawah[12]

Metode reduksi wrist pivot method:

• Reduksi dilakukan pada dua sisi bersamaan
• Ibu jari diletakan pada di area mental, bagian external dan inferior mandibula
• Jari telunjuk dan jari tengah diletakan pada gigi geligi mandibula, atau lebih baik pada linea oblique untuk mencegah jari tergigit
• Lakukan tekanan dengan ibu jari ke arah kranial dan dengan jari telunjuk dan jari tengah ke arah kaudal dengan merotasi pergelangan tangan pada arah ulnar[1,4,6,12]

Metode reduksi manual Hipokratik (metode tradisional atau bimanual):

• Pasien diposisikan duduk dan operator berdiri, dengan tinggi rahang pasien sejajar siku operator. Operator dapat berhadapan dengan pasien atau di belakang pasien
• Jaga kepala pasien tetap stabil
• Reduksi dilakukan pada satu per satu sisi
• Ibu jari diletakan pada lateral dari arcus dental (linea oblique)
• Jari lain diletakan pada eksternal-inferior dari mandibula
• Pertama-tama lakukan tekanan ke arah kaudal, kemudian ke arah dorsal[1,4,6,12]

Teknik reduksi recumbent atau supinasi:

• Tenaga medis berdiri atau duduk di belakang pasien. Pasien pada posisi supinasi dengan kepala menempel pada abdomen dari tenaga medis
• Ibu jari diletakan pada gigi molar rahang bawah
• Jari lain diletakan pada luar rongga mulut, pada angulus mandibula
• Lakukan tekanan dengan ibu jari ke bawah untuk membebaskan kondilus dari eminensia artikularis dan arahkan kondilus kembali pada fossa temporalis[1,4,6]

Metode reduksi Gag reflex method dilakukan dengan cara berikut:

Teknik ini menggunakan kaca mulut untuk menstimulasi refleks muntah (gag reflex) pasien. Kaca mulut disentuhkan pada palatum mole dan faring, dan akan memicu otot depresor dan protrusi untuk melentur dan mengembalikan kondilus mandibula pada fossa glenoid tulang temporal. Meski demikian, teknik ini tidak disarankan karena stimulasi berisiko muntah dan aspirasi.[1,4,6]

Imobilisasi Temporomandibular Joint (TMJ)

Perawatan konservatif selanjutnya setelah dislokasi TMJ dapat direduksi adalah melakukan imobilisasi TMJ. Immobilisasi ini dapat dilakukan secara ekstraoral dengan bandage, maupun intraoral dengan oklusal splint ataupun fiksasi rahang. Imobilisasi terutama perlu dilakukan pada dislokasi TMJ kronis.[1,4,6]

Terapi Sclerosing Agents

Injeksi sclerosing agents pada kavitas sendi dapat dilakukan pada pasien dengan dislokasi TMJ rekuren. Sclerosing agents yang digunakan antara lain toksin botulinum tipe A dan autologous blood injection (ABI).

Toksin Botulinum Tipe A:

Sebanyak 25-50 unit toksin botulinum tipe A diinjeksikan pada otot pterygoiddeus lateral untuk mencegah dislokasi rekuren. Injeksi ini dapat diulang setiap 3 hingga 6 bulan. Injeksi agen ini akan mencegah pelepasan asetilkolin dari neuromuscular junction, sehingga didapatkan relaksasi otot sementara.[1,4,6]

Autologous Blood Injection (ABI):

Ruang sendi TMJ dicuci dengan cairan kristaloid dan dikeringkan, lalu darah utuh yang diambil dari pasien diinjeksikan sebanyak 2-4 mL pada ruangan sendi dan 1–1,5 mL pada struktur pericapsular.

Tujuan dari injeksi adalah memicu reaksi inflamasi yang menyebabkan fibrosis dan scarring pada sendi dan jaringan kapsular. Proses ini dapat mengurangi pergerakan dari TMJ. Akan tetapi, terdapat studi yang melaporkan tentang adanya kerusakan tulang rawan sendi akibat reaksi inflamasi dari teknik ini.[1,4,6]

Pendekatan Bedah

Jika pendekatan konservatif tidak efektif dan terdapat kelainan struktur TMJ, yaitu ligamen, otot, maupun komponen tulang, perawatan bedah dapat dipertimbangkan. Perawatan bedah dapat dilakukan pada kasus-kasus berikut :

• Pada pasien dengan alterasi ligament, dapat dilakukan capsular plication atau ligamentorrhaphy

• Pada pasien dengan alterasi muskular, dapat dilakukan ligasi pada arcus coronid atau zygomatic; scarification pada tendon temporalis; atau temporalis myotomy
• Pada pasien dengan alterasi tulang, teknik bedah yang dapat dilakukan antara lain bone hook, condylectomy, ramus osteotomies, eminoplasty, atau total joint replacement[1,4,6]

Tata Laksana Setelah Tindakan dan Follow Up

Setelah tindakan reduksi mandibula maupun pembedahan, perlu dilakukan follow up dan pemasangan perban maupun collar neck. Tindakan reduksi dapat berisiko komplikasi berupa fraktur dan cedera ligamen, sehingga dapat dipertimbangkan pemeriksaan pencitraan untuk follow up, seperti rontgen panoramik dan CT scan maxillofacial.

Pemasangan perban dapat dilakukan dengan menggunakan teknik Barton bandage. Setelah tindakan reduksi berhasil, pasien diedukasi untuk kontrol ke dokter gigi spesialis bedah mulut maksilofasial setelah 2–3 hari. Sebelum dipulangkan, pasien harus diedukasi beberapa instruksi untuk mencegah rekurensi dislokasi TMJ.[12]

 

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli