Penatalaksanaan Dislokasi Temporomandibular Joint (TMJ)

Sebagian besar dislokasi temporomandibular joint (TMJ) dapat direduksi dengan pendekatan konservatif. Penatalaksanaan dengan pendekatan konservatif sendiri dapat dibedakan lagi menjadi beberapa jenis.

Reduksi Manual

Reduksi manual adalah mengembalikan TMJ ke posisi normal secara langsung, dengan atau tanpa analgosedasi. Anestesia atau sedasi dapat diberikan untuk mengurangi kecemasan dan rasa nyeri pasien. Agen sedatif yang dapat diberikan adalah golongan benzodiazepin seperti midazolam atau fentanil. Untuk anestesi, lidocaine dapat diberikan secara infiltrasi pada depresi periaurikula atau dengan metode blok pada muskulus masseter dan nervus temporalis bagian dalam, disertai dengan infiltrasi pada kapsul TMJ. Hingga kini belum ada bukti ilmiah adekuat yang menunjukkan teknik reduksi mana yang terbaik, sehingga pemilihan teknik dapat disesuaikan dengan kenyamanan dokter yang melakukan tindakan.

Metode reduksi manual Hipokratik (metode tradisional atau bimanual):

• Reduksi dilakukan pada satu per satu sisi
• Ibu jari diletakan pada lateral dari arcus dental (linea oblique)
• Jari lain diletakan pada eksternal-inferior dari mandibula
• Pertama-tama lakukan tekanan ke arah kaudal, kemudian ke arah dorsal

Metode reduksi wrist pivot method:

• Reduksi dilakukan pada dua sisi bersamaan
• Ibu jari diletakan pada aspek eksternal-inferior dari dagu
• Jari telunjuk dan jari tengah diletakan pada gigi geligi mandibula, atau lebih baik pada linea oblique untuk mencegah jari tergigit
• Lakukan tekanan dengan ibu jari ke arah kranial dan dengan jari telunjuk dan jari tengah ke arah kaudal dengan merotasi pergelangan tangan pada arah ulnar

Reduksi syringe method dilakukan dengan cara:

• Syringe kosong 5 atau 10 mL diletakan secara transversal pada salah satu sisi bagian posterior dari mulut pasien, antara molar rahang atas dan bawah, atau gusi posterior

• Pasien diminta untuk menggigit secara pelan dan memutar syringe ke depan dan ke belakang
• Manuver ini dilakukan berulang-ulang hingga TMJ tereduksi pada satu sisi
• Sisi lawannya dapat tereduksi secara spontan, namun jika tidak, syringe dapat diletakan kembali pada sisi satunya

Teknik reduksi recumbent atau supinasi:

• Tenaga medis berdiri atau duduk di belakang pasien. Pasien pada posisi supinasi dengan kepala menempel pada abdomen dari tenaga medis
• Ibu jari diletakan pada gigi molar rahang bawah
• Jari lain diletakan pada luar rongga mulut, pada angulus mandibula
• Lakukan tekanan dengan ibu jari ke bawah untuk membebaskan kondilus dari eminensia artikularis dan arahkan kondilus kembali pada fossa temporalis

Metode reduksi Gag reflex method dilakukan dengan cara berikut:

Teknik ini tidak menggunakan jari yang dimasukan ke dalam mulut pasien, untuk menghindari risiko tergigit, namun menggunakan kaca mulut untuk menstimulasi refleks muntah (gag reflex) pada pasien. Kaca mulut disentuhkan pada palatum lunak dan faring, dan akan memicu muskulus depressor dan protrude untuk melentur dan dapat mengembalikan kondilus mandibula pada fossa temporalis. Meski demikian, teknik ini tidak disarankan karena stimulasi berisiko menyebabkan muntah dan aspirasi.

Metode reduksi external approach:

• Reduksi dilakukan satu per satu sisi. Sisi lawannya umumnya secara otomatis akan tereduksi
• Pada satu sisi, ibu jari diletakan pada prosesus coronoid, jari-jari lainnya diletakan pada prosesus mastoid sebagai tumpuan Lakukan tekanan dengan ibu jari pada arah kaudal dan dorsal
• Pada sisi lawannya, empat jari diletakan pada angulus mandibula, dan ibu jari diletakan pada arcus zygomatic sebagai tumpuan Lakukan tekanan dengan jari-jari lainnya pada arah ventral untuk menambah gerakan ipsilateral pada dislokasi TMJ[1,4,6]

Keuntungan reduksi syringe method adalah dapat dilakukan dengan cepat tanpa memerlukan sedasi karena tidak perlu meletakkan jari atau ibu jari pada permukaan molar. Sebuah studi serial kasus pada 30 pasien menunjukkan reduksi berhasil menggunakan teknik ini pada 77% pasien dalam waktu kurang dari 60 detik.[12,13]

Imobilisasi Temporomandibular Joint (TMJ)

Perawatan konservatif selanjutnya setelah dislokasi TMJ dapat direduksi adalah melakukan imobilisasi TMJ. Immobilisasi ini dapat dilakukan secara ekstraoral dengan bandage, maupun intraoral dengan oklusal splint ataupun fiksasi rahang. Imobilisasi terutama perlu dilakukan pada dislokasi TMJ kronis.[1,4,6]

Terapi Sclerosing Agents

Injeksi sclerosing agents pada kavitas sendi dapat dilakukan pada pasien dengan dislokasi TMJ rekuren. Sclerosing agents yang digunakan antara lain:

• Toksin botulinum tipe A: Sebanyak 25-50 unit toksin botulinum tipe A diinjeksikan pada muskulus pterygoid lateral untuk mencegah dislokasi rekuren. Injeksi ini dapat diulang setiap 3 hingga 6 bulan. Injeksi agen ini akan mencegah pelepasan asetilkolin dari neuromuscular junction, menyebabkan pelemahan otot sementara

• Autologous Blood Injection (ABI): Ruang sendi dari TMJ dicuci dengan cairan kristaloid dan dikeringkan, lalu darah utuh yang diambil dari pasien diinjeksikan sebanyak 2-4 mL pada ruangan sendi dan 1-1,5 mL pada struktur pericapsular. Tujuan dari injeksi adalah memicu reaksi inflamasi yang menyebabkan fibrosis dan scarring pada sendi dan jaringan kapsular. Proses ini dapat mengurangi pergerakan dari TMJ. Namun, terdapat studi yang melaporkan tentang adanya kerusakan tulang rawan sendi akibat reaksi inflamasi dari teknik ini[1,4,6]

Pendekatan Bedah

Jika pendekatan konservatif tidak efektif dan terdapat kelainan pada ligamen, otot, maupun komponen tulang dari TMJ, maka perawatan bedah dapat dipertimbangkan. Perawatan bedah dapat dilakukan pada kasus-kasus berikut :

• Pada pasien dengan alterasi ligament: dapat dilakukan capsular plication atau ligamentorrhaphy

• Pada pasien dengan alterasi muscular: dapat dilakukan ligasi pada arcus coronid atau zygomatic; scarification pada tendon temporalis; atau temporalis myotomy
• Pada pasien dengan alterasi tulang: teknik bedah yang dapat dilakukan antara lain bone hook, condylectomy, ramus osteotomies, eminoplasty, atau total joint replacement[1,4,6]