Diagnosis Aneurisma Aorta

Sebagian besar pasien aneurisma aorta memiliki hipertensi, namun tetap tidak bergejala sampai aneurisma mengembang cukup signifikan.[3] Presentasi klasik aneurisma aorta akibat ruptur aorta berupa nyeri terkait dengan hipotensi, takikardia, dan massa perut pulsatil hanya ditemukan pada <30-50% kasus saja. Dapat juga ditemukan tanda-tanda syok, hipotensi, dan takikardia pada ruptur aorta.

Meskipun sering asimtomatik, berikut beberapa tanda dan gejala yang dapat digali saat anamnesis dan pemeriksaan fisik pada aneurisma aorta.[1-3]

Tabel 1. Poin Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik yang Penting pada Aneurisma Aorta[1-3]

	Aneurisma Aorta Abdominalis	Aneurisma Aorta Torakalis
Jenis Nyeri	Nyeri punggung / panggul / perut / pangkal paha, terutama bila onset mendadak, waspadai akan ruptur	Nyeri kronis (akibat kompresi / distensi) Nyeri akut (akan ruptur / diseksi)
Lokasi Nyeri	Nyeri selangkangan terisolasi (tanda bahaya); hal ini disebabkan ekspansi retroperitoneal dan tekanan pada saraf femoralis kanan atau kiri	Lokasi nyeri dapat (namun tidak selalu) mengarahkan pada area keterlibatan aorta: ●        Nyeri dada anterior: Aorta asendens ●        Nyeri menjalar ke leher: Arkus aorta ●        Nyeri punggung di antara scapula: Aorta desendens ●        Nyeri epigastrium/punggung tengah: Aorta di tingkat diafragma
Gejala kompresi	Gejala kompresi lokal: ●        Cepat kenyang ●        Mual ●        Muntah ●        Gangguan berkemih (terputus, pancaran lemah, anyang-anyangan) ●        Thrombosis vena	Gejala kompresi lokal: ●        Sesak ●        Suara nafas mendengkur / serak / mengi ●        Batuk ●        Disfagia Kompresi medulla spinalis / thrombosis arteri spinalis: ●        Paraparesis ●        Paraplegia
Gejala Penyerta	Demam	Distensi vena leher (obstruksi vena cava superior); ditemukan pada kasus aneurisma aorta asendens besar
Gejala kardiovaskular	Tekanan darah sistolik di paha lebih rendah daripada lengan	Insufisiensi Aorta: ●        Tekanan nadi melebar ●        Murmur diastolik ●        Gagal jantung
Hasil Pemeriksaan Fisik	Massa abdomen pulsatil (38% kasus ditemukan saat palpasi); palpasi aman dilakukan, tidak ada bukti ilmiah yang menunjukkan ruptur aorta dapat dipicu palpasi. Bruit abdominal / perambatan lateral dari gelombang nadi aorta (lebih sering ditemukan dari pada massa pulsatil)	Erosi ke struktur sekitarnya: ●        Hemoptisis ●        Hematemesis ●        Perdarahan gastrointestinal Ekimosis / petekie; menunjukkan terjadinya koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari aneurisma aorta abdominalis mencakup berbagai sistem organ, dari sistem saluran kemih, pencernaan, kardiovaskular, maupun muskuloskeletal. Diagnosis banding aneurisma aorta abdominalis dan cara membedakannya dengan sistem organ tertentu secara klinis akan dijelaskan lebih detail di Tabel 2.[3]

Tabel 2. Diagnosis Banding Aneurisma Aorta Abdominalis[3]

Diagnosis Banding	Fitur Klinis Pembeda
Sistem Urologi Kolik ginjal, nephrolithiasis, pielonefritis, infeksi saluran kemih, sistitis	Anamnesis: ●        Nyeri saat berkemih/dysuria, misal di suprapubik ●        Lower urinary tract symptoms / LUTS (gejala retensi urin) umumnya progresif kronik ●        Kurang minum air Pemeriksaan fisik: ●        Blass teraba penuh (bila ada retensi urin) ●        Tekanan darah di ekstermitas atas dan bawah sama ●        Tidak ada bruit abdominal / massa abdomen pulsatil (walau bruit atau massa pulsatil sendiri hanya ditemukan pada sekitar 40% kasus aneurisma aorta)
Sistem Gastrointestinal Gastritis akut, ulkus gaster dengan/tanpa perforasi, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal, iskemia usus, appendicitis, divertikulitis, pankreatitis, kolelithiasis, obstruksi usus kecil / besar	Anamnesis: ●        Riwayat gangguan sistem gastrointestinal sebelumnya ●        Memakan makanan mentah / jajan sembarangan ●        Adanya keluhan terkait defekasi, termasuk warna dan konsistensi feses ●        Konsumsi obat rutin seperti aspirin / obat antiinflamasi nonsteroid Pemeriksaan fisik: ●        Tekanan darah di ekstermitas atas dan bawah sama ●        Tidak ada bruit abdominal / massa abdomen pulsatil
Sistem Kardiovaskular Infark miokard akut	Anamnesis: ●        Karakteristik nyeri dada ●        Tidak ada demam ●        Riwayat penyakit jantung Pemeriksaan fisik: ●        Tekanan darah di ekstremitas atas dan bawah sama ●        Tidak ada bruit abdominal / massa abdomen pulsatil Gunakan juga skor thrombolysis in myocardial infarction / global registry of acute coronary events (TIMI/GRACE) untuk menilai risiko kejadian sindrom coroner akut
Sistem Muskuloskeletal Nyeri muskuloskeletal	Anamnesis: ●        Riwayat trauma sebelumnya ●        Riwayat pekerjaan dan aktivitas fisik sehari-hari ●        Nyeri diperberat dengan gerakan dan hilang saat istirahat Pemeriksaan fisik: ●        Tidak ada kelainan hemodinamik ●        Tekanan darah di ekstermitas atas dan bawah sama ●        Tidak ada bruit abdominal / massa abdomen pulsatil

Diagnosis banding aneurisma aorta torakalis dan cara membedakannya secara klinis akan dijelaskan lebih detail di Tabel 3.[6]

Tabel 3. Diagnosis Banding Aneurisma Aorta Torakalis[6]

Diagnosis Banding	Fitur Klinis Pembeda
Diseksi aorta akut	Pemeriksaan fisik: perbedaan tekanan darah lengan kanan dan kiri
Perikarditis akut	Anamnesis: ●        Tidak ada perubahan suara menjadi serak (gejala kompresi nervus laringeus) ●        Demam (umumnya ringan) ●        Nyeri dada pleuritik; memberat saat inspirasi / tiduran / menelan / bergerak ●        Riwayat penyakit sebelumnya: penyakit inflamasi, gagal gnjal Pemeriksaan fisik: pericardial friction rub EKG diagnostik perikarditis
Regurgitasi aorta	Tidak bisa dibedakan secara klinis, karena insufisiensi aorta merupakan salah satu tanda aneurisma aorta torakalis
Gagal jantung	Tidak ada fitur klinis spesifik yang membedakan karena pasien aneurisma aorta torakalis bisa datang dengan presentasi klinis gagal jantung akut, namun umumnya tidak ada perubahan suara menjadi serak atau gejala neurologis pada gagal jantung saja
Hipertensi emergensi	Anamnesis: ●        Riwayat konsumsi obat seperti kokain, kontrasepsi oral, alpha agonist (klonidin) ●        Adanya gejala penglihatan kabur Pemeriksaan fisik: ●        Perdarahan retina / edema papil pada funduskopi – tanda retinopati hipertensi
Endokarditis infektif	Anamnesis: ●        Gejala infeksi lebih dominan (demam umumnya ringan, lemas, pegal-pegal, penurunan nafsu makan) ●        Bisa ada nyeri sendi ●        Riwayat operasi / penggantian katup jantung sebelumnya Pemeriksaan fisik: ●        Splinter hemorrhage (bercak merah berbentuk garis pada nailbed) ●        Osler node (nodul subkutan merah yang nyeri pada tangan/kaki) ●        Janeway lesion (macula tidak nyeri pada telapak tangan/telapak kaki) ●        Roth spot (perdarahan retina dengan titik tengah berwarna putih; 5% kasus) Pasien tidak selalu datang dengan tanda-tanda klinis khas di atas, dan mungkin pula datang dengan gejala gagal jantung
Infark miokard akut	Tidak ada fitur klinis spesifik yang membedakan, namun umumnya tidak ada perubahan suara menjadi serak atau gejala neurologis pada infark miokard saja EKG diagnostik infark miokard – tidak selalu ada
Emboli paru	Anamnesis: ●        Riwayat imobilisasi, kehamilan, pembedahan, dan trauma sebelumnya ●        Riwayat kondisi hiperkoagulabilitas (misal keganasan) ●        Gejala respiratorik lebih dominan; sesak, nafas cepat Pemeriksaan fisik: ●        Tanda bendungan vena, varises ●        Tanda-tanda thrombosis vena dalam ●        Pleural friction rub ●        Tanda-tanda efusi pleura EKG diagnostik emboli paru – tidak selalu ada
Sindroma vena cava superior / SVCS	Tidak bisa dibedakan secara klinis karena SVCS juga ditemukan pada kasus aneurisma aorta asendens besar

Perlu diingat bahwa adanya fitur klinis pembeda hanya meningkatkan kecurigaan ke arah penyakit tertentu dan ketiadaannya tidak pula serta-merta menyingkirkan diagnosis tersebut. Pada dasarnya, untuk menegakkan/menyingkirkan diagnosis banding dari aneurisma aorta pada Tabel 2 dan Tabel 3 tetaplah dibutuhkan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang aneurisma aorta mencakup berbagai pemeriksaan laboratorium dan pencitraan. Meskipun demikian, pemeriksaan penunjang utama untuk aneurisma aorta adalah pemeriksaan CT scan dan USG, yang menjadi modalitas terpenting dan tersering digunakan.

Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan standard yang dilakukan pada aneurisma aorta abdominalis, bahkan sensitivitas dan spesifisitasnya sangat tinggi (100% dan 96% secara berturut-turut) dalam mendeteksi aneurisma aorta abdominal infrarenal bila dikerjakan oleh ahlinya.[3] Pemeriksaan USG yang penting dilakukan pada aneurisma aorta, antara lain:

• USG abdomen

  • Mendeteksi lokasi, ukuran, dan kedalaman aneurisma aorta abdominalis
  • Cepat dan relatif murah
  • Monitoring pada kasus aneurisma yang terlalu kecil untuk diintervensi
  • Keterbatasan: tidak dapat mendeteksi ruptur, kebocoran, dan keterlibatan suprarenal (aneurisma torako-abdominalis)[3]

• USG carotid – untuk pasien yang memiliki bruit carotid, riwayat penyakit serebrovaskular, guna mengevaluasi adanya trombus[1]

Computed Tomography / CT scan:

CT scan adalah modalitas pencitraan pilihan yang paling sering digunakan dalam diagnosis aneurisma aorta, baik abdominalis maupun torakalis. Hal ini dikarenakan keunggulan CT scan, antara lain:

• Dapat mengambil potongan sagital, koronal, dan aksial dengan rekonstruksi 3D – bermanfaat untuk perencanaan tata laksana, terutama pada Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)
• Menentukan lokasi dan kedalaman aneurisma serta posisi ruptur terhadap pembuluh dan struktur sekitarnya
• Menentukan ukuran aneurisma
• Menilai adanya diseksi, thrombus, hematoma intramural, maupun rupture

CT scan juga dapat digunakan untuk melakukan coronary computed tomography angiography (CCTA). Pemeriksaan ini bersifat noninvasif dan dapat menilai anatomi arteri sehingga dapat digunakan untuk menilai ada tidaknya aneurisma aorta. Walau demikian, dokter harus mengingat bahwa pada pasien dengan kecurigaan ruptur aorta, prioritas adalah membawa pasien ke ruang operasi, bukan untuk pemeriksaan CT scan.[1,3]

X-ray:

Pemeriksaan X-ray toraks sering kali dilakukan sebelum mendiagnosis aneurisma, umumnya kecurigaan aneurisma ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan ini. Modalitas X-ray toraks sebenarnya bukan pilihan utama karena kemungkinan negatif palsu yang tinggi.[3] Berikut gambaran aneurisma yang dapat ditemukan:

• Aneurisma aorta asenden: pelebaran mediastinum, bayangan di siluet kanan jantung, right superior mediastinum konveks. Foto lateral: hilangnya retrosternal air space

• Kalsifikasi aorta pada border aneurisma: pada tampak anterior, posterior, maupun lateral dari xray toraks / abdomen
• Normal: aneurisma aorta torakalis dapat tertutup bayangan jantung, begitupula aneurisma aorta abdominalis tertutup bayangan materi fekal di abdomen[1,3]

Ekokardiografi:

Pada dasarnya, terdapat 2 jenis pemeriksaan ekokardiografi yang dapat dilakukan terkait dengan aneurisma aorta torakalis:

• Transthoracic echocardiography (TTE) untuk mengevaluasi katup aorta dan proximal aortic root – berguna untuk mendeteksi aneurisma dari sinus valsava, namun kurang sensitif dan spesifik dibanding ekokardiografi transesofagus

• Transesophageal echocardiography (TEE) untuk katup aorta, aorta ascendens dan descendens – berguna untuk membedakan aneurisma dan diseksi[1]

Namun demikian, sensitivitas ekokardiografi sangat tergantung dari operator, sehingga harus dikerjakan dan diinterpretasikan oleh ahlinya.

Aortografi:

Pemeriksaan aortografi adalah pencitraan dengan menggunakan akses pembuluh darah (kateterisasi) dan pewarnaan kontras untuk menampilkan gambaran aorta. Pemeriksaan aortografi berguna untuk membantu menilai aneurisma, keterlibatan pembuluh sekitar, serta melihat adanya stenosis cabang-cabang pembuluh. Namun, aortografi tidak dimaksudkan untuk menentukan ukuran aneurisma. Hal ini karena diameter terluar situs aneurisma tidak dapat diukur, sehingga bisa miss untuk kasus diseksi. Selain itu, aortografi dikontraindikasikan pada pasien alergi kontras dan gangguan ginjal.[1]

Magnetic Resonance Imaging (MRI):

Pemeriksaan MRI adalah salah satu modalitas pilihan dalam diagnosis aneurisma aorta. Pemeriksaan ini khusus untuk kasus elektif dan tidak dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami ruptur aorta. MRI atau MRA (magnetic resonance angiography) pun mampu mengevaluasi aneurisma (lokasi, kedalaman, ukuran aneurisma, serta keterlibatan pembuluh/organ sekitar) dengan akurat.

• Keunggulan MRI/MRA dibandingkan CT scan: tidak ada efek nefrotoksik dari kontras dan paparan radiasi pengion
• Kekurangan MRI/MRA dibanding CT scan: memerlukan waktu lebih lama, lebih mahal, dan lebih jarang ada (less readily available)[1,3]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada aneurisma aorta ditujukan bukan untuk menegakkan diagnosis, melainkan untuk menyingkirkan diagnosis banding dan/atau mendeteksi kelainan medis lainnya.

Pemeriksaaan darah lengkap dengan hitung jenis digunakan untuk mengevaluasi keadaan umum. Selain hemoglobin untuk menilai anemia, nilai trombosit juga penting diperhatikan mengingat pasien aneurisma aorta perlu penatalaksanaan operatif.[1,3]

Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch pada kasus aneurisma aorta ditujukan untuk persiapan transfusi darah.[1,3]

Kimia Darah

Pemeriksaan kimia darah yang dilakukan pada kasus aneurisma aorta antara lain fungsi ginjal, elektrolit, blood urea nitrogen / BUN, fungsi liver, dan amilase laktat. Fungsi ginjal, elektrolit, BUN, dan fungsi liver penting untuk mengevaluasi risiko operasi dan menjadi patokan dalam penatalaksanaan setelah operasi.[1,3] Fungsi liver, amilase, dan laktat juga diindikasikan pada diseksi akut. Hal ini dikarenakan peningkatan amilase mengindikasikan iskemia pankreas dan laktat juga menjadi marker iskemia jaringan tubuh, sehingga peningkatan kadarnya menandakan hipoperfusi/iskemia jaringan hepatosplanchnic. [1,3,8]

Hemostasis

Pemeriksaan hemostasis darah pada kasus aneurisma aorta meliputi prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), dan international normalized ratio (INR). Ketiganya penting untuk mengevaluasi adanya kelainan sistem koagulasi pasien, termasuk untuk persiapan operasi. [1,3]