Perbandingan Revaskularisasi Endovaskular dan Latihan Fisik untuk Penanganan Klaudikasio Intermiten

Oleh dr. Alexandra Francesca

Penanganan klaudikasio intermiten menggunakan revaskularisasi endovaskular saat ini digunakan sebagai pilihan terapi lini kedua jika tidak merespons terhadap program latihan fisik maupun medikamentosa. Walau demikian, penelitian terbaru menunjukkan rekomendasi penanganan yang berbeda.

Klaudikasio intermiten adalah gejala kardinal dari penyakit arteri perifer / peripheral arterial disease (PAD) yang umum terjadi di ekstremitas bawah akibat iskemia otot reversibel. Klaudikasio intermiten disebabkan stenosis atau oklusif (sumbatan) arteri utama ke tungkai bawah, umumnya akibat aterosklerosis. Sumbatan ini menghambat aliran darah ke perifer.

Sirkulasi darah biasanya mencukupi saat ekstremitas sedang dalam kondisi istirahat, namun kebutuhan darah dan oksigen tidak mencukupi saat ekstremitas difungsikan saat beraktivitas (berjalan). Sehingga, pasien dengan klaudikasio intermiten akan mengalami rasa tidak nyaman pada otot seperti nyeri, lemas, atau rasa keram yang muncul saat beraktivitas dan mereda dengan istirahat. Klaudikasio intermiten erat terkait dengan penurunan fungsi dan kualitas hidup karena gejala ini menghambat kemampuan beraktivitas fisik.[1,2]

Depositphotos_86559216_s-2019_compressed

Sekitar 4.5% dari populasi usia ≥ 40 tahun terkena klaudikasio intermiten.[3] Berdasarkan pedoman dari European Society of Cardiology[4], American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)[5], dan Trans-Atlantic Intersocietal Consensus (TASC)[6], latihan fisik yang disupervisi (supervised exercise training / SET) merupakan terapi lini pertama untuk pasien klaudikasio intermiten dan telah terbukti dapat meredakan gejala, meningkatkan kapasitas latihan dan menghambat disabilitas, serta menurunkan kejadian kardiovaskular.[4-6]

Revaskularisasi Endovaskular untuk Penanganan Klaudikasio Intermiten

Revaskularisasi endovaskular, atau dikenal juga dengan angioplasti, adalah prosedur untuk membuka sumbatan/penyempitan arteri dengan balon maupun stent guna melancarkan aliran darah ke ekstremitas bawah. Prosedur ini umumnya digunakan untuk penyempitan/sumbatan sepanjang <10 cm.[1]

Revaskularisasi endovaskular merupakan prosedur invasif, sehingga memiliki risiko terjadinya komplikasi seperti terjadinya emboli saat periprosedur (1.9%), ataupun perburukkan iskemia ekstremitas (1.9% pada saat pre-discharge ataupun postprosedur).[7] Publikasi sebelumnya juga membagi komplikasi revaskularisasi endovaskular seperti dirinci dalam tabel berikut.[8]

Tabel 1. Komplikasi Revaskularisasi Endovaskular[8]

Komplikasi Minor Komplikasi Mayor

Coil embolization untuk perforasi arteri

Penurunan fungsi jantung – termasuk infark miokard
Hematoma pada lokasi pungsi / pseudoaneurisma Pendarahan saluran cerna atas yang membutuhkan intervensi
Embolisasi distal Pendarahan lokasi pungsi hingga embolisasi
Pneumonia aspirasi
Perforasi saluran cerna hingga sepsis

Terapi revaskularisasi endovaskular direkomendasikan untuk pasien klaudikasio intermiten yang tidak menunjukkan respons terhadap program latihan fisik maupun terapi medikamentosa, atau pada kasus di mana terdapat kondisi anatomis yang dinilai tepat untuk diaplikasikan intervensi endovaskular. Namun hingga kini, penggunaan revaskularisasi endovaskular sebagai terapi tunggal atau lini pertama sebelum SET masih kontroversial. Beberapa studi yang membandingkan revaskularisasi endovaskular dengan SET sebagai terapi inisial pasien PAD dengan klaudikasio intermiten melaporkan hasil yang inkonsisten[9].

Latihan Fisik untuk Penanganan Klaudikasio Intermiten

Program latihan fisik yang disupervisi (supervised exercise therapy / SET) telah direkomendasikan sebagai terapi utama, sebelum dilakukannya upaya revaskularisasi pada pasien dengan klaudikasio.[4-6] Selain tidak adanya risiko terjadinya komplikasi yang berarti, berbagai bukti-bukti juga sudah menunjukkan manfaat klinis program SET dalam memperbaiki fungsi dan meningkatkan kualitas hidup.[3,9]. Namun demikian, perlu dicatat bahwa komorbid seperti angina, gagal jantung kongestif, penyakit paru obstruktif kronis, atau arthritis, dapat menghalangi partisipasi pasien dalam program latihan. Sehingga untuk memulai SET, pasien harus dievaluasi lebih dulu untuk memastikan terkontrolnya komorbid. Latihan fisik yang disupervisi ini juga dikontraindikasikan pada pasien yang menunggu revaskularisasi apabila terdapat ulkus pada kaki dan/atau nyeri tungkai saat istirahat (Fontaine kelas III/IV)[2].

Program latihan fisik SET menurut publikasi terbaru dari Society for Vascular Surgery, Amerika Serikat, yaitu: dilakukan minimal 3 x/minggu (30-60 menit/sesi) selama setidaknya 12 minggu (rekomendasi 1A). Apabila tidak tersedia program SET atau setelah progam SET selesai dijalani, dapat dilakukan latihan di rumah minimal 30 menit berjalan 3-5 x/minggu (rekomendasi 1B). Program ini dinilai memiliki manfaat fungsional tambahan bagi pasien yang sudah menjalani terapi revaskularisasi. Meskipun demikian, pasien tetap dianjurkan kontrol rutin untuk dinilai kepatuhan gaya hidup (stop merokok, olahraga), menyesuaikan terapi medikamentosa, dan menilai progresivitas PAD dengan ankle brachial index (ABI) setiap tahun (rekomendasi 1C)[10].

Revaskularisasi Endovaskular vs Latihan Fisik

Publikasi Cochrane tahun 2018 meneliti 10 randomized controlled trial (RCT) mencakup 1087 partisipan yang membandingkan revaskularisasi endovaskular dengan 1. tanpa terapi (hanya anjuran untuk latihan) dan 2. supervised exercise training (SET), membandingkan terapi kombinasi revaskularisasi + SET dengan SET saja, serta membandingkan kombinasi revaskularisasi + medikamentosa (cilostazol) dengan medikamentosa saja. Keluaran yang dinilai mencakup keluaran jangka pendek yaitu perbaikan fungsi (yang diukur melalui maximum walking distance/MWD dan pain-free walking distance/PFWD) dan jangka panjang (mencakup risiko intervensi invasif sekunder dan skor kualitas hidup).[3]

Revaskularisasi Endovaskular vs Tanpa Terapi (Hanya Edukasi)

Revaskularisasi endovaskular dinilai lebih superior dibandingkan edukasi dalam meningkatkan fungsi (baik yang diukur dengan MWD maupun PFWD) menurut 3 studi yang mencakup 125 partisipan. Follow up jangka panjang pada 2 studi (103 partisipan) menunjukkan tidak ada perbedaan antara revaskularisasi dengan edukasi dalam hal fungsi (MWD dan PFWD) maupun risiko intervensi invasif sekunder. Sementara 1 studi menyatakan tidak ada perbedaan bermakna pada skor kualitas hidup pada follow up 2 tahun.[3]

Revaskularisasi Endovaskular vs Supervised Exercise Training (SET)

Dari 5 studi mencakup 345 partisipan ditemukan bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara revaskularisasi dan latihan fisik SET dalam perbaikan fungsi baik jangka pendek maupun jangka panjang (MWD, PFWD, risiko diperlukannya intervensi invasif sekunder, serta skor kualitas hidup).[3]

Revaskularisasi Endovaskular + SET vs Hanya SET

Kombinasi terapi endovaskular dan SET tidak berbeda dibandingkan SET saja dalam perbaikan fungsi jangka pendek dan kualitas hidup jangka panjang. Namun, kombinasi revaskularisasi endovaskular + SET dinilai lebih superior dibandingkan hanya SET dalam meningkatkan fungsi (MWD) jangka panjang (1 studi; 106 partisipan) dan menurunkan risiko terapi invasif sekunder sebanyak 73% (3 studi; 457 partisipan).[3]

Revaskularisasi Endovaskular + Medikamentosa (Cilostazol) vs Hanya Cilostazol

Kombinasi terapi endovaskular + medikamentosa (Cilostazol) dinilai lebih bermanfaat dibandingkan hanya Cilostazol saja dalam memperbaiki fungsi jangka pendek (MWD dan PFWD) dan meningkatkan kualitas hidup. Namun, terapi kombinasi endovaskular dengan medikamentosa ini dinilai tidak berbeda dengan hanya medikamentosa dalam perbaikan fungsi jangka panjang (PFWD) maupun risiko intervensi invasif sekunder.[3]

Kesimpulan

Revaskularisasi endovaskular adalah terapi yang lazim direkomendasikan untuk penanganan klaudikasio intermiten dan dianggap lebih superior dibandingkan terapi konservatif (latihan fisik atau medikamentosa saja). Namun demikian, perlu diingat bahwa revaskularisasi enovaskular merupakan prosedur invasif yang berarti memaparkan pasien pada risiko terjadinya komplikasi baik minor (seperti hematoma pada lokasi pungsi) maupun mayor (seperti emboli, gangguan fungsi jantung, pendarahan saluran cerna atas, hingga sepsis). Studi meta analisis terkini menunjukkan tidak ada perbedaan antara revaskularisasi endovaskular dengan latihan fisik dalam meningkatkan fungsi dan kualitas hidup pada kasus klaudikasio intermiten. Kombinasi revaskularisasi endovaskular dengan latihan fisik atau medikamentosa akan memberikan hasil terbaik dalam meningkatkan walking distance dan kualitas hidup.

Referensi