Hypogonadotropic Hypogonadism

Kondisi hypogonadotropic hypogonadism (HGH) adalah rendahnya pelepasan GnRH yang ditandai dengan rendahnya FSH, LH dan testosteron. HGH merupakan penyebab yang jarang dan dapat terjadi secara kongenital ataupun didapat.[1,2,6]

Kelainan Kongenital (Sindrom Kallman):

Sindrom Kallman terjadi akibat kegagalan proses pembentukan struktur pada garis tengah kranium. Neuron yang seharusnya melepaskan GnRH gagal bermigrasi ke lobus olfaktorius sehingga sekresi GnRH terganggu. Sindrom Kallman merupakan kelainan kongenital penyebab HGH tersering dengan insiden mencapai 1:60.000 hingga 1:10.000 kelahiran. Pada sindrom Kallman defek genetik terjadi pada gen KAL yang terletak pada region Xp22.3. Lokasi gen tersebut menjelaskan mengapa sindrom Kallman diwariskan dari garis ibu (X-linked).[1,2,6]

Presentasi klinis dari sindrom Kallman berupa keterlambatan pubertas, anosmia, palatum terbelah, dan testis yang kecil. Pada kondisi ringan fenotip tampak normal dengan subfertilitas ringan. Pada kondisi yang parah dapat terjadi ketulian, kranium dan wajah yang asimetris, disfungsi serebelum, cryptorchidism, dan abnormalitas ginjal.[1,2,6]

Kelainan Didapat:

Kelainan HGH didapat terjadi akibat tumor pituitari, trauma pituitari dan penggunaan steroid anabolik. Pada tumor kelenjar pituitari, sel tumor menekan sel yang normal sehingga mengganggu kemampuan sel normal untuk memproduksi hormon. Selain itu sel tumor juga dapat meningkatkan produksi salah satu hormon dan menekan hormon yang lain. Misalnya produksi prolaktin yang meningkat akibatnya FSH dan LH berkurang.

Penggunaan steroid anabolik yaitu testosteron memberikan umpan balik negatif pada aksis HPG akibatnya terjadi proses inhibisi yang menyebabkan rendahnya kadar FSH dan testosteron intratestikular.[1,2,6]

Hiperprolaktinemia

Hiperprolaktinemia adalah kondisi tingginya sekresi prolaktin sehingga terjadi inhibisi hipotalamus dalam mensekresi GnRH. Prolaktin diproduksi oleh bagian anterior kelenjar pituitari. Kondisi hiperprolaktinemia dapat disebabkan oleh penggunaan obat-obatan (metildopa, reserpin, fenotiazin, imipramin), tumor pituitari (makroadenoma atau mikroadenoma) maupun kondisi lainnya (stres). Kondisi hiperprolaktinemia ditandai dengan infertilitas, penurunan libido, galaktorea, sakit kepala, mudah lelah dan gangguan ereksi.[1,2]

Resistensi Androgen

Resistensi androgen terjadi akibat mutasi pada gen yang mengatur reseptor androgen. Gen ini terdapat di kromosom X dan kelainan pada reseptor ini dapat ditemukan pada 40% laki-laki dengan kondisi oligospermia atau azoospermia.[1,2]

Testikular

Pada penyebab testikular, kelainan intrinsik terjadi pada proses spermatogenesis sehingga disebut sebagai kegagalan testikular primer. Kondisi ini terjadi pada pasien dengan varikokel, undesensus testis, torsio testis, orkitis akibat gondongan, penggunaan obat dengan efek gonadotoksik, kelainan genetik dan idiopatik.[1,2]

Varikokel

Varikokel adalah kondisi dilatasi pada vena di pleksus pampiniformis. Azoospermia terjadi pada 5-10% laki-laki dengan varikokel. Mekanisme yang mendasari terjadinya azoospermia pada pasien dengan varikokel masih menjadi perdebatan, namun beberapa teori yang sering digunakan adalah efek toksik dari peningkatan suhu, refluks hormon adrenal, refluks metabolit gonadotoksik, gangguan alirah darah testis, pembentukan antibodi antisperma, gangguan aksis HPG dan terbentuknya stres oksidatif. Pada 21-55% pasien dengan varikokel yang telah menjalani operasi varikokelektomi, terdapat perbaikan spermatogenesis dan ditemukannya sperma pada ejakulat, namun angka kehamilan spontan yang terjadi setelahnya sangat rendah sehingga ICSI tetap perlu dipertimbangkan agar terjadi kehamilan.[1,6,7]  

Testis Undesensus

Azoospermia terjadi pada 30% pasien dengan undesensus testis unilateral dan 80% pada kondisi bilateral. Mekanisme yang mendasari kondisi subfertil pada pasien dengan undesensus testis adalah disgenesis testis, gangguan aksis HPG, kerusakan imunologis dan obstruksi. Terapi hormonal maupun operasi dapat dilakukan sebelum anak berusia 1 tahun. Apabila kondisi ini tidak diterapi maka dapat berisiko berubah menjadi keganasan.[1,2,6]  

Torsio Testis

Torsio testis umumnya terjadi pada laki-laki berusia <25 tahun dengan insiden 1:4.000 kasus dan membutuhkan tindakan operasi segera. Testis dapat dipertahankan apabila tindakan dilakukan dalam 6 jam setelah timbulnya gejala. Pada kondisi torsio testis unilateral, azoospermia jarang terjadi. Namun, pada umumnya testis kontralateral mengalami penurunan spermatogenesis. Kemungkinan kondisi ini disebabkan karena pembentukan autoimun pasca kerusakan sawar hematotestikular.[1,2,6]

Orchitis Mumps

Pada umumnya, orchitis terjadi secara unilateral, 33% di antaranya bilateral. Tiga puluh enam persen dari pasien dengan orkitis bilateral mengalami atrofi testis dan 18% di antaranya dapat mengalami infertilitas terutama bila orkitis terjadi setelah pubertas.[2,6]

Obat-obatan Gonadotoksik

Obat-obatan gonadotoksin mengganggu spermatogenesis melalui efek langsung pada sel germinal di testis, atau dengan mengganggu fungsi sel Sertoli. Beberapa obat yang memliki efek gonadotoksik yaitu androgen eksogen, antiandrogen, obat kemoterapi, terapi radiasi, dan paparan terhadap racun lingkungan contohnya pestisida dan insektisida.[1,2,4]

Genetik

Kelainan kromosom ditemukan pada 15% pasien dengan azoospermia. Kelainan genetik yang tersering adalah sindrom Klinefelter (47,XXY), sindrom 47XYY, sindrom laki-laki dengan kromosom XX, disgenesis gonad dan delesi kromosom Y.[1,2,6]

Pasca Testikular

Azoospermia dengan penyebab pasca testikular disebabkan karena obstruksi pada jalur sperma atau disfungsi ejakulasi. Pasien dengan azoospermia akibat obstruksi dapat memiliki keturunan dengan koreksi obstruksi ataupun pengambilan sperma langsung di testis atau epididimis.

Obstruksi

Dapat disebabkan karena kelainan kongenital berupa tidak terbentuknya vas deferens bilateral atau congenital bilateral absence of vas deferens (CBAVD) ataupun didapat akibat infeksi ataupun operasi (vasektomi atau jejas iatrogenik). Gangguan obstruksi dapat diklasifikasikan berdasarkan letaknya yaitu setinggi epididimis (pasca infeksi), vasa (vasektomi, CBAVD), dan duktus (kista Mullerian, kalsifikasi prostat).[1,2]

Gangguan Ejakulasi

Gangguan ejakulasi dapat berupa disfungsi ejakulasi dan ejakulasi balik. Ejakulasi balik adalah aliran balik abnormal dari semen ke kandung kemih. Kondisi ini dapat disebabkan oleh gangguan anatomi, neurogenik, penggunaan obat-obatan (neuroleptik, depresan, alpha blocker) maupun idiopatik. Diagnosis ejakulasi retrograd ditegakkan berdasarkan ditemukannya sperma pada urin pasca ejakulasi.[1,2]

Selain dibagi berdasarkan 3 letak kelainannya, azoospermia juga dibagi menjadi azoospermia obstruktif (pasca testikular) dan azoospermia nonobstruktif (pretestikular dan testikular). Prevalensi azoospermia obstruktif lebih sedikit dibandingkan azoospermia nonobstruktif yaitu 15-20% dari seluruh pasien azoospermia. [1,2]   

Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan menurunnya kualitas sperma adalah:

• Konsumsi alkohol
• Merokok
• Obesitas
• Pekerjaan yang berhubungan dengan panas, radiasi sinar-X, logam dan pestisida
• Penggunaan obat-obatan seperti sulfasalazin, kolkisin, allopurinol. simetidin, siklosporin, anti depresan, obat kemoterapi, dan steroid anabolik

• Penyakit sistemik: diabetes mellitus, kanker, gagal ginjal, infeksi

• Riwayat trauma testis
• Riwayat pembedahan di pelvis, retroperitoneal, kandung kemih, riwayat pembedahan hernia[1,2,4,6]