Penatalaksanaan Tuberkulosis Pada Ibu Menyusui

Oleh :
dr. Debtia Rahmah

Pengobatan tuberkulosis pada ibu menyusui harus memerhatikan aspek kesehatan ibu dan juga bayi. Tuberkulosis merupakan masalah yang umum pada wanita usia reproduktif dan masih menjadi penyebab mortalitas pada ibu dan anak. Tuberkulosis diperkirakan menjadi penyebab kematian 500.000 wanita setiap tahunnya dengan prevalensi penderita aktif tuberkulosis lebih dari 60 kasus per 100.000 populasi dengan rata-rata prevalensi 0,7%-7,9% pada negara-negara dengan risiko tinggi tuberkulosis, termasuk Indonesia. Tingginya kasus tuberkulosis pada wanita hamil dan menyusui tidak lepas dari tingginya kasus HIV pada ibu hamil. Prevalensi tuberkulosis mungkin lebih tinggi dibandingkan yang diperkirakan pada negara-negara dengan risiko tinggi tuberkulosis karena rendahnya akses wanita hamil dan menyusui ke fasilitas kesehatan.[1]

Selama kehamilan, respon proinflamasi pada sel T-helper (Th-1) ditekan yang pada akhirnya memungkinkan tidak munculnya gejala penyakit dan meningkatkan infektivitas bakteri tuberkulosis. Setelah melahirkan, supresi pada Th1 hilang dan bekerja sebaliknya, seperti pada sindrom rekonstitusi imun pada pasien HIV yang memulai terapi antiretroviral, mengakibatkan respon proinflamasi meningkat dan eksaserbasi gejala. Pada penelitian skala besar terbaru ditemukan wanita pasca melahirkan dini berisiko dua kali lebih tinggi mengidap tuberkulosis dibandingkan wanita tidak hamil.[1]

Tenaga kesehatan sering dihadapkan pertanyaan oleh wanita menyusui dengan tuberkulosis, apakah obat anti tuberkulosis aman selama menyusui. Dahulu, ibu dengan tuberkulosis dipisahkan dengan bayi mereka sampai ibu tidak infeksius. Pemisahan ini mengakibatkan bayi tidak mendapatkan air susu ibu dan meningkatkan risiko infeksi serta malnutrisi pada bayi. Beberapa hal yang diperhatikan untuk menentukan keamanan obat anti tuberkulosis pada ibu menyusui adalah apakah obat dapat terkandung dalam air susu, adakah efek samping pada produksi air susu dan kualitas, dan adakah efek pada bayi yang meminum air susu yang mengandung obat.

breastfeeding mother

 

Keamanan Obat Anti Tuberkulosis Pada Ibu Menyusui

Seseorang yang terdiagnosis tuberkulosis paru berdasarkan konfirmasi pemeriksaan bakteriologis melalui pemeriksaan mikroskopis langsung (BTA positif), biakan, maupun tes diagnostik cepat (GeneXpert) ataupun terdiagnosis secara klinis akan menjalani tahapan pengobatan tuberkulosis paru. Tahapan pengobatan terdiri dari tahap awal setiap hari selama 2 bulan untuk menurunkan jumlah kuman sehingga daya penularan lebih rendah dan tahap lanjutan dengan tujuan membunuh sisa kuman dan mencegah kekambuhan. Pada tahap awal kombinasi obat anti tuberkulosis yang diberikan adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol dan pada tahap lanjutan dengan beberapa obat pilihan selama 4 sampai dengan 6 bulan. Di Indonesia, regimen standar untuk terapi lanjutan adalah rifampisin dan isoniazid.[2,3]

Sebagian besar komponen air susu ibu (ASI) mirip dengan komponen plasma dan secara teori semua obat memiliki potensi untuk berpindah dari plasma ibu ke ASI. Perpindahan molekul ini dapat melalui proses difusi pasif dari gradien konsentrasi tinggi ke rendah, transpor aktif melawan gradien konsentrasi, dan difusi transelular. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui apakah molekul obat-obatan yang dikonsumsi oleh ibu terdapat dalam air susu ibu dan seberapa besar efek yang dapat timbul pada bayi sehingga dapat menjadi pertimbangan pemberian terapi untuk ibu menyusui.[4,5]

Obat anti tuberkulosis lini pertama seperti rifampisin, isoniazid, etambutol dan pirazinamid tergolong dalam kategori C berdasarkan Food and Drug Administration (FDA). Obat-obat ini menunjukkan efek samping pada fetus hewan coba namun penelitian adekuat dengan populasi terkontrol pada manusia belum dilakukan, pertimbangan keuntungan dibandingkan kemungkinan risiko harus dilakukan.

Rifampisin, etambutol, dan pirazinamid dapat melewati air susu ibu namun dengan jumlah minimal (0,5-6%) sehingga efek pada bayi minimal atau hampir tidak ada. Isoniazid dapat terkandung dalam air susu ibu lebih tinggi (6,4-25%), memiliki efek samping neurotoksik dan berpotensi mengganggu metabolisme asam nukleat serta hepatotoksisitas pada ibu, namun tetap aman untuk bayi yang disusui.[1,4]

Ibu menyusui dengan tuberkulosis paru aktif yang sedang dalam terapi isoniazid harus diberikan suplemen piridoksin dengan dosis 14-25 mg/hari serta diperiksakan secara berkala untuk mendeteksi neuritis perifer dan fungsi hepar untuk memantau efek hepatotoksisitas yang mungkin timbul.[8,9]

Rifampisin aman diberikan kepada ibu yang sedang menyusui, namun konsumsi rifampisin bersamaan dengan kontrasepsi hormonal akan menurunkan efektivitas dari kontrasepsi hormonal tersebut sehingga ibu menyusui, jika mendapat terapi tuberkulosis paru terutama rifampisin, sebaiknya menggunakan pilihan kontrasepsi selain hormonal.[1,4]

Obat anti tuberkulosis lini kedua sebagian besar masuk ke golongan D dalam kategori FDA terutama golongan aminoglikosida seperti streptomisin, kanamisin, dan amikasin. Streptomisin tidak boleh diberikan pada ibu hamil karena melewati sawar plasenta dan menimbulkan efek teratogenik pada fetus, namun dapat diberikan pada ibu menyusui karena tidak menyebabkan risiko ototoksisitas pada bayi yang menyusui dari ibu yang menerima streptomisin karena diabsorbsi sangat sedikit di usus. Penelitian mengenai beberapa obat antituberkulosis lini kedua lainnya seperti siklosferin dan golongan fluorokuinolon (levofloksasin, moxifloksasin) masih minim terhadap efek samping pada ibu menyusui, sehingga pemberiannya harus dengan perhatian dan pengawasan yang lebih ketat.[1]

Rekomendasi Tatalaksana Tuberkulosis Pada Ibu Menyusui

Rekomendasi pemberian obat anti tuberkulosis pada ibu menyusui dan kemoprofilaksis pada bayi bergantung pada kapan diagnosis tuberkulosis paru aktif ditegakan pada ibu. World Health Organization (WHO) menganjurkan ibu tidak dipisah dari bayi dan tetap menyusui bayinya. Bakteri tuberkulosis tidak melewati air susu ibu, jika bayi ikut terinfeksi, maka jalur masuknya adalah melalui droplet ke saluran napas. Jika ibu terkena mastitis tuberkulosis, menyusui dapat menggunakan payudara yang tidak terinfeksi.[3,6]

Menurut WHO, terdapat tatalaksana spesifik pada situasi berbeda sesuai dengan waktu tegaknya diagnosis tuberkulosis paru pada ibu sebagai berikut:

  • Jika ibu terdiagnosis tuberkulosis paru aktif dan sudah memulai terapi 2 bulan atau lebih sebelum persalinan, ibu harus diperiksakan sputum mikroskopis bakteri tahan asam (BTA) sebanyak 2 kali dan pastikan hasil negatif sehingga tidak infeksius saat bayi lahir : Jika hasil negatif maka terapi obat anti tuberkulosis ibu dilanjutkan, ibu dapat menyusui normal, bayi diberi imunisasi BCG segera mungkin setelah lahir. Kemoprofilaksis untuk bayi tidak direkomendasikan. Jika hasil bakteri tahan asam positif mendekati persalinan maka bayi diberikan kemoprofilaksis isoniazid selama 6 bulan dan imunisasi BCG setelah terapi isoniazid selesai dengan dosis 10 mg/kgBB/hari.
  • Jika ibu terdiagnosis tuberkulosis paru aktif dan memulai terapi obat anti tuberkulosis kurang dari 2 bulan sebelum persalinan, namun hasil pemeriksaan sputum mikroskopis bakteri tahan asam masih positif : Ibu dapat melanjutkan terapi anti tuberkulosis dan tetap harus menyusui normal. Bayi diberikan profilaksis isoniazid selama 6 bulan, kemudian dilakukan imunisasi BCG setelah selesai pemberian isoniazid. Jika BCG sudah diberikan saat lahir karena status ibu tidak jelas atau karena ketidaksengajaan, hal ini tidak berbahaya, namun vaksin akan mati oleh karena konsumsi isoniazid, sehingga bayi harus diberikan imunisasi BCG ulang setelah selesai pemberian profilaksis isoniazid.
  • Jika ibu terdiagnosis tuberkulosis paru aktif kurang dari dua bulan pasca persalinan : Maka ibu tetap diberikan penatalaksanaan tuberkulosis dan tetap dapat menyusui. Bayi diberikan kemoprofilaksis isoniazid selama 6 bulan, serta vaksin BCG setelah kemoprofilaksis isoniazid selesai.
  • Jika ibu terdiagnosis tuberkulosis paru aktif dua bulan atau lebih setelah persalinan : Maka ibu tetap diberikan penatalaksanaan tuberkulosis dan tetap menyusui secara normal. Bayi diberikan profilaksis isoniazid selama 6 bulan. Jika vaksin BCG sudah diberikan saat bayi lahir, tidak ada manfaat jika diberikan BCG ulang setelah pemberian kemoprofilaksis dan penambahan berat badan serta status kesehatan bayi harus diawasi. Namun jika vaksin BCG belum diberikan sebelum pemberian profilaksis isoniazid, maka vaksin diberikan setelah profilaksis isoniazid selesai.

Tabel 1 Rekomendasi Penatalaksanaan Tuberkulosis Pada Ibu Menyusui

Diagnosis TB aktif sebelum persalinan Diagnosis TB aktif setelah persalinan
>2 bulan sebelum persalinan < 2 bulan sebelum persalinan < 2 bulan setelah persalinan >2 bulan setelah persalinan
BTA (-) beberapa saat sebelum persalinan BTA (+) beberapa saat sebelum persalinan

Tatalaksana TB pada ibu

Menyusui normal

Tidak perlu kemoprofilaksis pada bayi

Vaksin BCG saat lahir

Tatalaksana TB pada ibu

Menyusui normal

Profilaksis Isoniazid 6 bulan pada bayi

BCG setelah kemoprofilaksis selesai

Tatalaksana TB pada ibu

Menyusui normal

Profilaksis Isoniazid 6 bulan pada bayi

BCG setelah kemoprofilaksis selesai

Tatalaksana TB pada ibu

Menyusui normal

Profilaksis Isoniazid 6 bulan pada bayi

BCG setelah kemoprofilaksis selesai

Tatalaksana TB pada ibu

Menyusui normal

Profilaksis Isoniazid 6 bulan pada bayi

Jika BCG belum diberikan setelah lahir, maka dapat diberikan setelah kemoprofilaksis selesai

 

Sedangkan menurut American Academy of Pediatrics, bayi dengan ibu tuberkulosis paru pada fase infeksius, tidak dalam terapi obat anti tuberkulosis, atau kurang dari dua minggu masa pengobatan, harus dipisahkan dari ibu namun tetap dapat diberikan ASI karena penularan terjadi lewat saluran napas. BTA sputum ibu harus diperiksakan dan diperbolehkan kontak dengan bayi kembali saat sputum BTA negatif. Jika ibu sudah mendapat terapi ≥2 minggu dan tidak infektif bayi boleh disusui. Bayi diberikan profilaksis dengan isoniazid selama tiga bulan kemudian dilakukan uji tuberkulin. Jika hasil pemeriksaan positif, bayi dievaluasi ulang berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologis. Jika terdeteksi adanya infeksi aktif, kemoprofilaksis dilanjutkan sampai bulan keenam dan vaksin BCG intradermal diberikan kemudian. Jika uji tuberkulin negatif pada tiga bulan kehidupan, kemoprofilaksis boleh dihentikan dan dapat diberikan BCG intradermal. Bayi juga disarankan untuk mendapat suplementasi piridoksin 1-2 mg/kg/hari sekalipun hanya ibu yang mendapat terapi isoniazid. [5,6]

Dosis obat anti tuberkulosis yang diberikan pada ibu pasca persalinan dan menyusui tidak berbeda dengan dosis obat anti tuberkulosis dewasa pada umumnya sesuai rekomendasi WHO. Penyesuaian dosis tidak diperlukan pada ibu menyusui dengan tuberkulosis paru. Jika pasien terbukti mengalami resistensi pada obat-obat anti tuberkulosis lini pertama, pemberian obat-obat anti tuberkulosis lini kedua dapat diberikan karena tidak terdapat kontraindikasi absolut namun dengan pemantauan yang lebih ketat.[1,2]

Kesimpulan

Obat-obat yang digunakan dalam penatalaksanaan tuberkulosis kebanyakan masuk dalam kategori C dan D berdasarkan FDA. Namun, penggunaan obat-obat ini saat menyusui relatif aman. Rifampisin, etambutol, dan pirazinamid dapat melewati air susu ibu namun dengan jumlah minimal (0,5-6%) sehingga efek pada bayi minimal atau hampir tidak ada. Isoniazid dapat terkandung dalam air susu ibu lebih tinggi (6,4-25%), namun tetap dapat digunakan selama menyusui.

WHO merekomendasikan agar ibu yang mendapatkan penatalaksanaan tuberkulosis paru aktif tetap menyusui bayinya dan tidak dipisahkan. Dosis dan regimen tatalaksana yang digunakan pada ibu menyusui tetap sama dengan populasi dewasa lainnya. Penyesuaian dosis pada ibu menyusui tidak perlu dilakukan. Selama pengobatan, status kesehatan dan berat badan bayi harus dipantau.

Referensi