Pemberian Epinefrin yang Aman dan Tepat pada Kasus Anafilaksis

Oleh :
dr.Wendy Damar

Pemberian epinefrin pada kasus anafilaksis harus diperhatikan keamanan dan ketepatannya, karena salah satu faktor yang menyebabkan kesalahan pemberian epinefrin adalah tidak tersedianya larutan epinefrin 1:1.000 pada set emergensi, atau tertukar dengan larutan epinefrin 1:10.000. Tata laksana yang harus segera dilakukan pada kasus anafilaksis adalah pemberian injeksi epinefrin secara intramuskular (IM). [1,2,4]

Sediaan epinefrin injeksi tersedia dalam dua dosis dan konsentrasi yang berbeda, dan untuk penggunaan yang berbeda pula. Sediaan epinefrin 1:1.000 (1 mg/mL) digunakan untuk kasus anafilaksis, diberikan secara IM. Sedangkan sediaan epinefrin 1:10.000 (0,1 mg/mL) diindikasikan untuk kasus jantung sebagai inotropik agent, diberikan secara intravena (IV). Kasus jantung misalnya pada gagal jantung, dan resusitasi jantung paru pada henti jantung (cardiac arrest). [1-4]

Jika melihat kondisi di lapangan, tidak tampak adanya perbedaan yang jelas antara kedua ampul epinefrin yang berbeda konsentrasi ini, selain dari label konsentrasi yang tertera di dinding ampul. Oleh sebab itu, pelabelan yang jelas pada epinefrin untuk anafilaksis dan kasus jantung, serta penyimpanan epinefrin pada ruang emergensi harus diperhatikan, terutama perlu diletakan terpisah agar tidak terjadi kesalahan pemberian dosis terlebih pada kondisi emergensi. [1,2,4]

epinefrincomp

Penggunaan Epinefrin sebagai Tata laksana Utama Anafilaksis

Anafilaksis merupakan reaksi alergi onset cepat yang sangat serius dan dapat menimbulkan kematian. Tatalaksana mengatasi kondisi ini secara umum memiliki prosedur yang seragam, meskipun terdapat faktor berbeda di tiap kasus nya seperti faktor usia, jenis kelamin, hingga penyakit penyerta. Guideline dari American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology (AAAAI), maupun dari beberapa organisasi Alergi lainnya, secara jelas menyatakan bahwa pemberian epinefrin secara IM merupakan terapi yang paling direkomendasikan dalam tata laksana anafilaksis. Pemberian epinefrin secara IM akan menghasilkan konsentrasi puncak dalam plasma yang cukup cepat, bila dibandingkan dengan pemberian secara subkutan (SC), baik pada anak-anak maupun dewasa. [1,2]

Disisi lain, pemberian antihistamin dan kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk lini pertama penanganan anafilaksis. Antihistamin, seperti difenhidramin, pada reaksi alergi membutuhkan mekanisme aksi yang lebih panjang, dan membutuhkan waktu yang lebih lambat untuk mencapai puncaknya bila dibandingkan dengan epinefrin. Penelitian menunjukan kerja antihistamin untuk menurunkan 50% gejala alergi pasca pemberian, membutuhkan waktu 52 menit untuk difenhidramin secara IM, 80 menit untuk difenhidramin secara oral, hingga 101 menit untuk fexofenadine secara oral. Sedangkan untuk mengatasi reaksi anafilaksis yang fatal, dibutuhkan waktu kurang dari 5 menit sejak seseorang terpajan alergen. Oleh karena itu, penggunaan antihistamin tidak dianjurkan untuk mengatasi anafilaksis. [1,2,4]

Demikian pula halnya dengan kortikosteroid, membutuhkan waktu kerja yang lebih lambat sehingga tidak dianjurkan untuk digunakan pada kondisi anafilaksis. Kortikosteroid memiliki kemampuan untuk mencegah berulangnya kejadian alergi, sehingga pemberiannya bersifat sebagai terapi tambahan atau lanjutan, yang dapat diberikan setelah pemberian epinefrin. Pemberian antihistamin dan kortikosteroid adalah untuk mengontrol manifestasi klinis alergi pada kulit dan kardiovaskular, seperti rasa gatal, urtikaria, angioedema, hingga gejala pada hidung dan mata. Selain itu juga untuk mencegah berulangnya kejadian alergi. [1,2]

Dosis dan Metode Penggunaan Epinefrin pada Tata laksana Anafilaksis

Tata laksana yang tepat pada kasus anafilaksis adalah segera memberikan injeksi epinefrin secara IM (biasanya pada area vastus lateralis), dosis 0,01 mg/KgBB (dari larutan epinefrin 1:1.000 atau 1 mg/mL), dosis maksimal 0,5 mg pada dewasa dan 0,3 mg pada anak. Pemberian dosis injeksi epinefrin dapat diulang setiap 5-15 menit, sesuai kebutuhan. Kebanyakan pasien membutuhkan 1 hingga 2 kali dosis injeksi epinefrin secara IM. Namun terkadang pemberian lebih dari 2 kali dosis dapat terjadi. [1,2]

Pemberiannya epinefrin secara IV dapat dipertimbangkan terutama untuk kasus hipotensi berat, pasien dengan henti jantung dan napas, atau pasien yang tidak merespon setelah pemberian injeksi IM berulang kali. Infus epinefrin dapat disiapkan dengan cara menambahkan 1 mg (1 mL) epinefrin rasio 1:1.000 kedalam 250 mL cairan Dekstrosa 5% untuk mencapai konsentrasi 4 µg/mL. Cairan 1:250.000 ini kemudian diberikan dengan laju 1 mcg/menit (15 tetes/menit dengan tetesan mikro), dapat dinaikan sesuai respon hemodinamik, hingga maksimal 10 mcg/menit pada pasien remaja maupun dewasa. Lebih aman pemberian infus epinefrin ini menggunakan infusion pump. [1,2]

Faktor Penyebab Kesalahan Pemberian Dosis Epinefrin pada Tata laksana Anafilaksis

Faktor-faktor yang dapat menimbulkan kesalahan dosis pada pemberian epinefrin, terutama dalam penanganan anafilaksis, di antaranya :

  • Kurangnya pengetahuan dokter mengenai dosis dan cara pemberian epinefrin yang tepat, dalam penanganan kasus anafilaksis

  • Kurangnya ketersediaan larutan epinefrin 1:1.000, dosis IM, pada set emergensi
  • Tidak adanya pelabelan yang jelas membedakan ampul epinefrin 1:1.000 dan 1:10.000, sehingga yang menimbulkan ketidaktepatan pemberian dosis
  • Penyimpanan kedua larutan epinefrin pada tempat yang sama, terutama jika obat-obatan disimpan dalam urutan abjad
  • Kesulitan penghitungan dosis yang melibatkan angka desimal dan rasio dosis epinefrin
  • Kurangnya komunikasi antara dokter dan perawat mengenai dosis epinefrin yang diberikan, atau rasio dosis epinefrin yang digunakan [1,2]

Sebuah studi memberikan hasil bahwa dari 94% dokter emergensi anak yang mampu mengidentifikasi kasus anafilaksis dan memberikan epinefrin sebagai tatalaksana pilihannya, hanya 67% diantaranya yang memberikan epinefrin secara IM. Hal ini kemungkinan disebabkan dari masih banyaknya para dokter yang tidak biasa untuk menggunakan epinefrin sebagai terapi utama, hingga keraguan mereka akan keamanan penggunaan epinefrin pada kasus anafilaksis. [1,4]

Keamanan Penggunaan Epinefrin pada Tata Laksana Anafilaksis

Overdosis dan efek samping kardiovaskular dapat terjadi pada penggunaan epinefrin. Namun, overdosis dan efek samping ini biasanya muncul lebih sering pada pemberian epinefrin secara IV dibandingkan secara IM. [1,2,4]

Sebuah studi kohort terhadap 573 pasien, dimana 301 pasien menerima setidaknya 1 dosis epinefrin. Menunjukan bahwa dari 362 dosis epinefrin yang diberikan, 67,7% secara auto injeksi IM, 19,6% secara injeksi IM, 8,3% injeksi SC, 3,3% injeksi bolus IV, dan 1,1% infus IV. Serta ditemukan bahwa pemberian epinefrin overdosis terjadi pada 4 pasien, dan semuanya diberikan secara injeksi bolus IV. Sedangkan efek samping  kardiovaskular muncul pada 3 pasien dari 30 dosis pemberian secara injeksi bolus IV (10%), dibandingkan dengan 4 pasien dari 316 dosis yang diberikan secara IM (1,3%). Oleh sebab itu, pemberian epinefrin secara IV pada kasus anafilaksis harus benar-benar dipertimbangkan mengingat efek samping kardiovaskular yang dapat ditimbulkannya. [1,4]

Studi pemberian epinefrin pada beberapa kasus anafilaksis dengan berbagai kondisi, seperti asma akut, asma yang mengancam nyawa, hingga bronkiolitis akut, dan melalui berbagai cara pemberian termasuk injeksi subkutan, nebulisasi, hingga infus intravena, menunjukan secara umum tidak ditemukan efek samping yang serius. Efek samping yang ditemukan yaitu mual, pusing, muntah, tremor, sakit kepala, berdebar, hingga kulit yang memucat, tetapi tidak ada efek samping kardiovaskular yang mengancam nyawa yang ditemukan. Hal ini menunjukan bahwa penggunaan epinefrin cukup aman diberikan pada pasien yang membutuhkannya, pada kasus emergensi baik itu kasus anafilaksis, maupun kasus lainnya. [1,4]

Meningkatkan Keamanan Penggunaan Epinefrin pada Tata Laksana Anafilaksis

Pemberian epinefrin injeksi secara intramuskular aman untuk anafilaksis, tetapi dibutuhkan keterampilan dokter dan petugas kesehatan untuk meminimalkan kesalahan dosis dan metode pemberian obat. Poin-poin penting untuk meningkatkan keamanan penggunaan epinefrin pada tata laksana anafilaksis adalah :

  • Epinefrin adalah tata laksana anafilaksis lini pertama, sedangkan antihistamin dan kortikosteroid adalah terapi tambahan
  • Epinefrin untuk tata laksana anafilaksis harus diberikan secara intramuskular, dan tidak intravena. Pemberian epinefrin intravena hanya bila ada indikasi
  • Epinefrin yang diberikan pada tata laksana anafilaksis adalah larutan epinefrin konsentrasi 1:1.000, bukan larutan epinefrin 1:10.000 [1]

Kesimpulan

Pemberian epinefrin pada kasus emergensi penanganan anafilaksis, perlu memperhatikan dua hal, yaitu dosis dan cara pemberian epinefrin. Penyebab kesalahan dari pemberian dosis epinefrin maupun cara pemberiannya harus segera diidentifikasi dan dievaluasi. Harus diperhatikan pelabelan dan penyimpanan dari epinefrin pada ruang emergensi. Sebaiknya diberikan pelabelan khusus, baik warna maupun tulisan antara epinefrin untuk kasus anafilaksis (epinefrin 1:1.000 atau 1mg/mL), dengan epinefrin yang diindikasikan untuk kasus jantung (epinefrin 1:10.000 atau 1 mg/10 mL]). Dalam penyimpanannya pun perlu diletakan terpisah antara epinefrin yang dipergunakan untuk kasus anafilaksis, dengan epinefrin yang diindikasikan untuk resusitasi jantung, misalnya diletakan pada set emergensi yang berbeda, dan telah diberi label yang jelas masing-masing set anafilaksis dan set kasus jantung. [1,2,4,5]

Referensi