Pemberian Antibiotik yang Dipandu Procalcitonin

Oleh dr. Nathania S.

Procalcitonin merupakan senyawa peptida yang ditemukan meningkat pada kondisi infeksi bakteri (bakteremia dengan atau tanpa sepsis). Pemberian antibiotik pada pasien sepsis yang dipandu dengan pemeriksaan procalcitonin (PCT) ditemukan dapat menurunkan pemberian antibiotik yang tidak perlu sehingga diharapkan terdapat pula penurunan efek samping dan resistensi antibiotik.

Procalcitonin dan Penggunaannya sebagai Pemandu Antibiotik

Procalcitonin tidak ditemukan peningkatan pada kondisi inflamasi yang lain, contoh: penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease atau IBD), artritis gout dan lupus eritematosus sistemik. Pada infeksi virus, terjadi peningkatan interferon-gamma yang pada penelitian in vitro ditemukan dapat menekan sekresi PCT, sehingga PCT tidak ditemukan meningkat pada infeksi virus[1,2]. Nilai sensitivitas dan spesifisitas PCT terhadap bakteremia adalah 76% dan 69% dengan batas nilai 0.5 ng/mL (atau setara dengan 0.5 µg/L)[3].

Depositphotos_2407224_m-2015_compressed

Salah satu kegunaan pemeriksaan PCT adalah sebagai panduan untuk memberikan terapi antibiotik pada infeksi saluran napas atas akut, baik pada kondisi stabil maupun kondisi kritis (perawatan intensif). Pada infeksi seperti bronkitis, pneumonia komuniti, eksaserbasi akut pada penyakit paru obstruksif kronis (PPOK), penggunaan antibiotik yang berlebihan dapat meningkatkan angka resistensi antibiotik[4].

Rekomendasi tata laksana dengan antibiotik yang dipandu dengan PCT dari Infectious Diseases Society of America (IDSA) adalah sebagai berikut:

  • Pasien yang stabil dengan kecurigaan atau telah terbukti adanya infeksi pernapasan

    • PCT ≤ 0.25 µg/L: tidak perlu diberikan antibiotik, lakukan pengecekan ulang PCT setelah 6 – 12 jam (bila dirawat inap)
    • PCT > 0.25 µg/L: berikan antibiotik, pemeriksaan PCT diulang pada hari ke-3 dan hari berikutnya bila masih dalam pengobatan antibiotik. Antibiotik dihentikan bila PCT ≤ 0.25 µg/L, atau terjadi penurunan ≥ 80% dari nilai puncak pada kadar PCT awal > 5 pg/L

  • Pasien kritis dengan kecurigaan sepsis, imunokompromais (kecuali karena kortikosteroid), dan tidak dalam pengobatan antibiotik jangka panjang:

    • Pemeriksaan PCT dilakukan tanpa menunda antibiotik dan diulang setiap hari
    • Pemberian antibiotik dihentikan bila kadar PCT ≤ 0.5 pg/L atau terjadi penurunan ≥ 80% dari nilai puncak dan disesuaikan dengan klinis[5].

Pada kondisi di mana tidak diberikan antibiotik, selain dilakukan pengecekan ulang setelah 6 – 12 jam, perlu dipikirkan penyebab lain dari kondisi klinis pasien seperti contohnya emboli paru, gagal jantung kongestif, tumor, dan infeksi non-bakteri (virus atau jamur). Antibiotik tetap dipertimbangkan pada beberapa kondisi berikut:

  • Kondisi kritis dengan pernapasan dan hemodinamik yang tidak stabil

    • Laju napas ≥ 30/menit, atau saturasi O2 < 90% dengan suplemen oksigen 6 liter/menit
    • Tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama minimal 1 jam setelah pemberian terapi cairan dan/atau vasopresor

  • Kondisi yang mengancam nyawa

    • Kondisi imunokompromais
    • Infeksi kronis termasuk dari penyebab di luar sistem respirasi

  • Adanya komplikasi seperti abses dan empiema
  • Infeksi yang disebabkan oleh organisme yang sulit diobati, contoh: Legionella

  • Pertimbangkan pada pneumonia komuniti dengan skor PSI (pneumonia severity index) IV dan V, CURB-65 ≥ 2, dan pada PpOK stadium III dan IV (kriteria GOLD)[6].

Terdapat beberapa kondisi terkait infeksi yang dapat menurunkan angka PCT, antara lain efusi parapneumonia, empiema, infeksi awitan dini, dan imunosupresi berat. Sebaliknya, PCT akan meningkat palsu pada kondisi SIRS (systemic inflammatory response syndrome) berat, distres napas akut, keganasan, malaria, infeksi jamur dan kondisi pasca operasi. Pada kondisi ini, pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan mikrobiologi perlu dipertimbangkan[6].

Penelitian Cochrane ditemukan bahwa pemberian antibiotik yang dipandu dengan PCT telah terbukti dapat menurunkan angka mortalitas secara signifikan (1 dari 71 orang yang menggunakan pemberian antibiotik dipandu PCT akan terhindar dari kematian) pada berbagai jenis infeksi respirasi akut (contoh: pneumonia komuniti, bronkitis, pneumonia terkait ventilator). Jumlah hari perawatan dan kegagalan terapi tidak ditemukan berbeda bermakna pada kedua kelompok, tetapi kelompok yang diberikan antibiotik yang dipandu dengan PCT ditemukan durasi penggunaan antibiotiknya lebih rendah 2.4 hari (5.7 vs 8.1) dan terjadi penurunan efek samping dari antibiotik tersebut (16.3% vs 22.1%)[7].

Pertimbangan Ekonomi

Penggunaan terapi antibiotik yang dipandu PCT pada pasien perawatan intensif di Cina secara ekonomis ditemukan menguntungkan. Terdapat penghematan sebesar 3.4 juta yen dari 7.2 juta yen pada perawatan biasa (tanpa PCT), atau sebesar sekitar 47.2% pada sistem Rumah Sakit pada umumnya di kota di Cina. Lebih jauh lagi, dengan penurunan penggunaan antibiotik yang tidak perlu diharapkan juga dapat menurunkan biaya terkait dengan resistensi antibiotik[8].

Penelitian pada tahun 2016 menemukan penurunan sebesar sekitar 500 ribu Rupiah pada setiap pasien yang diberikan antibiotik yang dipandu PCT. Tetapi, rata-rata dilakukan pemeriksaan PCT hingga 7 kali, sehingga keuntungan penurunan biaya ini tercapai apabila harga PCT di bawah 4 euro per kali periksa (kenyataannya, harga pemeriksaan PCT di atas harga tersebut)[9]. Sehingga, pertimbangan efektivitas biaya harus disesuaikan dengan protokol dan harga pemeriksaan PCT dan antibiotik pada masing-masing fasilitas kesehatan. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut tentang analisis efektivitas biaya di Indonesia.

Implikasi Klinis dan Kesimpulan

Procalcitonin (PCT) adalah pemeriksaan biomarker untuk infeksi bakteri dengan atau tanpa sepsis. PCT memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas terhadap bakteremia sebesar 76% dan 69% dengan batas nilai 0.5 ng/mL (atau setara dengan 0.5 µg/L). Salah satu kegunaan pemeriksaan PCT adalah sebagai panduan untuk memberikan terapi antibiotik pada infeksi saluran napas atas akut.

Secara umum, pada pasien stabil, antibiotik disarankan untuk diberikan bila kadar PCT > 0.25 µg/L dan pada pasien kritis antibiotik dihentikan bila kadar PCT ≤ 0.5 pg/L atau terjadi penurunan ≥ 80% dari nilai puncak dan disesuaikan dengan klinis. Pemberian antibiotik tetap dipertimbangkan tanpa pertimbangan hasil PCT pada pasien yang dengan distres napas dan hemodinamik tidak stabil, imunokompromais berat, infeksi kronis, komplikasi (contoh: abses dan empiema), infeksi organisme yang sulit (contoh: Legionella) dan pada pneumonia dan PPOK yang berat. Perlu dicatat bahwa pada pasien kritis, pemeriksaan PCT tidak menunda pemberian antibiotik.

PCT dapat ditemukan turun palsu pada kondisi efusi parapneumonia, empiema, infeksi awitan dini, dan imunosupresi berat. Peningkatan palsu PCT dapat ditemukan pada kondisi SIRS (systemic inflammatory response syndrome) berat, distres napas akut, keganasan, malaria, infeksi jamur dan kondisi pasca operasi. Pada kondisi ini, modalitas pemeriksaan lain perlu dipertimbangkan.

Pemberian antibiotik yang dipandu dengan PCT dapat menurunkan angka mortalitas secara signifikan pada infeksi respirasi akut, penggunaan antibiotik yang lebih sedikit, efek samping terkait antibiotik dan penurunan biaya terkait antibiotik. Lebih jauh lagi, diharapkan pasien dapat diuntungkan dengan penurunan angka resistensi antibiotik baik secara medis maupun secara perhitungan biaya.

Kerugian dari pemeriksaan PCT yang ditakutkan adalah pemborosan biaya. Perbedaan temuan keuntungan biaya dari pemberian antibiotik yang dipandu PCT kemungkinan karena perbedaan protokol, harga antibiotik dan harga pemeriksaan PCT. Sehingga, masih diperlukan penelitian lebih lanjut tentang analisis efektivitas biaya di Indonesia.

 

Referensi