Pelebaran Mediastinum pada Rontgen Thorax Pasien Dewasa

Oleh :
dr.Antonius Sarwono Sandi Agus Sp.BTKV, FIHA, MH, FICS.

Pelebaran mediastinum pada rontgen thorax pasien dewasa bisa ditentukan bila ukuran hilus mediastinum lebih besar dari 6-8 cm. Pelebaran mediastinum ini mempunyai banyak kemungkinan indikasi disesuaikan dengan temuan dimana sumber letak kelainan tersebut berada, seperti diseksi aorta, aneurisma aorta, limfoma, atau thymoma.[2,6]

Rongga Mediastinum

Mediastinum adalah rongga di antara paru-paru kanan dan kiri, berisi jantungaorta, arteri besar, vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, serta kelenjar dan pembuluh limfe. Mediastinum terletak diantara tulang sternum dan tulang vertebra torakal secara anterior-posterior.[1,2,9]

Sumber Gambar: Robert Knox, Wikimedia Commons, 2014. Sumber Gambar: Robert Knox, Wikimedia Commons, 2014.

Mediastinum dibagi menjadi empat kompartemen, bertujuan untuk mengidentifikasi diagnosis banding bila ditemukan kelainan gambaran mediastinum pada rontgen thorax. Namun, sebenarnya tidak ada batas fisik yang jelas antara kompartemen tersebut yang dapat membatasi penyebab kelainan.[2-6]

Rongga mediastinum terbagi atas 4 kompartemen, yaitu:

  1. Mediastinum superior, bagian atas dibatasi sisi atas rongga dada, depan dibatasi manubrium sternum, samping dibatasi ruang pleura, bawah dibatasi garis imajiner yang melintang di bawah manubrium sternum, dan belakang dibatasi tulang vertebra torakal ke 1-4

  1. Mediastinum anterior, bagian atas melanjutkan mediastinum superior, depan dibatasi oleh korpus sterni dan kartilago tulang iga ke 5-7, samping dibatasi ruang pleura, bawah dibatasi diafragma, dan belakang dibatasi perikardium
  2. Mediastinum medial, dibentuk oleh kantung perikardium, bagian atas mulai dari garis batas mediastinum superior ke diafragma, di antara mediastinum anterior dan posterior
  3. Mediastinum posterior, ada di belakang jantung, bagian atas mulai dari garis batas mediastinum superior, depan dibatasi perikardium, samping dibatasi ruang pleura, bawah dibatasi diafragma, dan belakang dibatasi tulang vertebra torakal ke 5- 12[1,9]

imgonline-com-ua-CompressToSize-G65K2vUifylUU Sumber Gambar: Rhcastilhos, Wikimedia Commons, 2007.

Gambar 1. Kompartemen Mediastinum Superior, Anterior, Medial dan Posterior [3,9]

Metode Felson membagi mediastinum berdasarkan gambaran rontgen toraks lateral. Melihat dari gambar 1, maka garis memanjang dari diafragma ke atas thoracic inlet, di sepanjang bagian belakang jantung dan anterior trakea, adalah garis yang memisahkan kompartemen mediastinum anterior dan medial. Sedangkan garis yang menghubungkan titik 1 cm di belakang batas anterior dari tulang vertebral memisahkan kompartemen mediastinum medial dan posterior.[3,5]

Diagnosis Banding Pelebaran Mediastinum

Mediastinum dapat dinilai menggunakan gambaran rontgen toraks posterior-anterior dan lateral. Penilaian dilakukan pada mediastinum superior, anterior, medial, serta posterior. Dengan mempertimbangkan organ yang menempati rongga tersebut, dinilai ukuran, batas, bentuk, dan densitasnya. Pada pasien dewasa, penilaian pelebaran mediastinum ini sering digunakan untuk standar penilaian awal pada pasien trauma dada. Dikatakan mediastinum melebar jika ukuran hilus mediastinum lebih besar dari 6-8 cm.[2,6]

Metode pembagian ruangan mediastinum lebih bersifat teoritis daripada klinis. Oleh karena itu, kelainan di mediastinum dapat saling berhubungan antara ruangan yang satu ke ruangan yang lain, bahkan beberapa penyakit tidak terjadi secara khusus di salah satu ruangan saja. Namun, diagnosis banding pelebaran mediastinum dapat ditentukan berdasarkan letak organ yang menempati masing-masing kompartemen mediastinum, serta organ yang bersinggungan di sekitarnya.[3,9]

Keragaman patologi dalam mediastinum perlu disesuaikan juga dengan kelompok usia pasien. Pada usia anak-anak sampai remaja masih ditemukan organ timus di mediastinum superior dan anterior, sehingga pelebaran di lokasi tersebut dapat diduga normal. Sedangkan pada usia dewasa, pelebaran di mediastinum superior dan anterior patut dicurigai kelainan tumor pada timus/timoma, aneurisma arkus aorta, maupun diseksi aorta torakalis. Beberapa diagnosis banding yang dapat menyebabkan gambaran pelebaran rontgen thorax adalah:

  • timoma
  • abses di dalam mediastinum
  • tumor, divertikulum, atau abses pada organ trakea atau esophagus
  • aneurisma pembuluh arteri, seperti aneurisma arkus aorta, arteri brachiocephalica, arteri karotis komunis kiri, arteri subklavia kiri
  • diseksi aorta, merupakan kondisi fatal
  • sindrom Marfan dengan tanda aneurisma dan ektasia aorta
  • kelainan vena dan sistem limfatik, seperti limfoma, limfadenopati
  • kardiomegali, efusi perikardium, kista perikardium
  • kelainan saraf seperti neuroma pada nervus phrenicus, nervus vagus, atau nervus simpatis (tidak ada saraf di mediastinum anterior)[1-4]

Selain itu,  usia dewasa dapat ditemukan tumor dari organ tulang vertebra pada mediastinum posterior. Sekitar 25% tumor mediastinum adalah tumor maligna. Tumor mediastinum pada dewasa sering ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rontgen toraks, tanpa gejala apapun.[2-4]

Gejala lokal biasanya muncul pada tumor dengan ukuran yang besar sekali, kista yang meluas, dan teratoma yang dapat menyebabkan penekanan ke organ lain sekitarnya. Misalnya penekanan tumor atau aneurisma arkus aorta dapat mengakibatkan penekanan trakea sehingga pasien mengalami batuk, dispnea saat beraktivitas, atau stridor. Keluhan nyeri dada atau dispnea dapat juga ditemukan karena adanya efusi pleura, tamponade jantung, atau keterlibatan kelumpuhan nervus frenikus.[3,4]

Sumber Gambar: Robert Knox, Wikimedia Commons, 2014. Sumber Gambar: Robert Knox, Wikimedia Commons, 2014.

Gambar 2. Pelebaran Mediastinum pada Pasien Dewasa dengan Tumor mediastinum mengakibatkan aneurisma aorta descending: tampak lateral (foto atas); tampak antero-posterior (foto tengah dan bawah).

Pemeriksaan Lanjutan pada Pelebaran Mediastinum

Penilaian kasus pelebaran mediastinum harus disesuaikan dengan hasil anamnesis dan  pemeriksaan fisiknya. Kecurigaan diagnosis banding dapat mengarahkan pemeriksaan lebih lanjut yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis pasti. Sedangkan dari anamnesis perlu diketahui riwayat keganasan pada keluarga, dan pada kejadian pasien trauma dada harus diketahui riwayat mekanisme terjadinya cedera. Agar dapat diantisipasi kemungkinan prognosis pasien bila dicurigai terjadinya diseksi aorta thoracalis yang memerlukan tata laksana segera. Diagnosis diseksi aorta memerlukan CT scan thorax dengan kontras, dimana akan tampak gambaran lumen aorta ganda, yaitu lumen aorta yang asli dan palsu akibat robekan dinding lumen). Gambaran ini akan terlihat sepanjang diseksi dan bisa meluas ke pembuluh darah utama lainnya.[2,6,7]

Pemeriksaan penunjang lebih lanjut pada pasien dewasa dengan pelebaran mediastinum terdiri dari:

  • Pemeriksaan Computed Tomography (CT scan) dengan kontras pada rongga toraks, dapat menilai diseksi aorta, aneurisma, tumor mediastinum, atau limfadenopati pada penyakit TB
  • Pemeriksaan Transesophageal Echocardiography (TEE) pada kasus aneurisma dan/atau diseksi aorta thoracalis.
  • Pemeriksaan aortography adalah pemeriksaan definitif untuk kejadian trauma dada
  • Echocardiografi untuk menilai kondisi jantung dan ruangannya
  • Angiografi untuk penilaian pembuluh darah aorta dan cabang-cabangnya
  • Esofagografi untuk penilaian apakah ada penyempitan maupun pendesakan di esophagus
  • USG abdomen untuk menilai kemungkinan robekan diafragma yang menyebabkan organ abdomen berpindah ke rongga thoraks
  • MRI untuk menilai trauma pada tulang vertebra, bila pemeriksaan CT scan menjadi kontraindikasi pada pasien
  • Elektromyografi (EMG) digunakan untuk menilai kejadian tumor mediastinum jenis timoma, untuk mencari kemungkinan myasthenia gravis

  • Pemeriksaan serologis untuk kelainan limfoma, TBC mediastinum, efusi pleura,maupun empyema thoracis.
  • Pemeriksaan kadar T3 dan T4 untuk mendeteksi tumor tiroid
  • Uji tuberkulin untuk kecurigaan limfadenitis TBC
  • Pemeriksaan beta-HCG dan alfa-fetoprotein untuk mendeteksi kelompok tumor mediastinum jenis sel germinal seminoma maupun nonseminoma

  • Tindakan invasif, seperti tindakan bronkoskopi, biopsi trans torakal menggunakan USG guiding, atau thoracoscopy (Video Assisted Thoracoscopic Surgery–VATS)[2,7,8]

Kesimpulan

Pelebaran mediastinum pada rontgen thorax pasien dewasa ditentukan bila ditemukan pelebaran ukuran hilus mediastinum lebih besar dari 6-8 cm. Penyebab pelebaran mediastinum dapat berdasarkan letak dan komponen isi dari kompartemen mediastinum masing-masing, tetapi kelainan di mediastinum umumnya saling berhubungan antara ruangan yang satu ke ruangan yang lain. Diagnosis banding gambaran pelebaran mediastinum pada rontgen thorax pasien dewasa antara lain aneurisma aorta, diseksi aorta, timoma, limfoma, limfadenopati, atau tumor lainnya.

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik, akan membantu menentukan pemeriksaan lanjutan yang mendetail untuk menentukan diagnosa pasti dari penyebab pelebaran mediastinum ini. Perlu diingat pada anak-anak, pelebaran mediastinum superior dan anterior umumnya normal, disebabkan oleh organ timus yang akan menghilang saat dewasa. Namun, pada pasien dengan riwayat keluarga keganasan harus diwaspadai adanya timoma atau tumor kelenjar timus.

Referensi