Krisis agitasi merupakan fase bangun setelah terjadinya cedera otak traumatik yang menimbulkan aktivitas psikomotor global berlebih terhadap lingkungan.[1,4] Dalam beberapa studi, agitasi digambarkan sebagai bagian dari subtipe delirium yang terjadi pada post-traumatic amnesia (PTA), yang digambarkan dengan perilaku berlebihan sebagai kombinasi dari agresi, akatisia, disinhibisi, dan atau emosi yang labil. Namun, agitasi dapat pula dianggap sebagai suatu manifestasi yang berdiri sendiri.[1]

Studi lain mendefinisikan agitasi sebagai keadaan agresi fisik, kemarahan yang meledak, peningkatan aktivitas psikomotor, impulsivitas, agresi verbal, pemikiran yang tidak terorganisir, gangguan persepsi, dan penurunan kemampuan untuk mempertahankan perubahan perhatian yang pantas sesuai norma.[4] Hingga saat ini, belum terdapat konsensus yang menyebutkan strategi teraman dan paling efektif dalam mengatasi agitasi pada cedera otak traumatik.[2]

Intervensi Nonfarmakoterapi dalam Mengatasi Agitasi Pasca Cedera Otak Traumatik

Dalam suatu tinjauan oleh Lauate et al, pendekatan nonfarmakoterapi inisial yang direkomendasikan adalah mencari etiologi atau faktor penyebab krisis agitasi yang dapat ditangani, misalnya nyeri, sepsis akut, dan efek samping obat. Tinjauan ini menyatakan bahwa penahanan (restrain) fisik harus dihindari jika memungkinkan.[4]

Seyogyanya penatalaksanaan agitasi pasca cedera otak traumatik perlu menggunakan pendekatan multimodal melalui kombinasi berbagai teknik yang disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien. Beberapa terapi nonfarmakologi yang dapat diterapkan di rumah sakit maupun pusat rehabilitasi meliputi penanganan faktor yang berkontribusi; modifikasi lingkungan; melakukan pendekatan perilaku; dan mempertimbangkan terapi farmakologi.[2]

Dalam studinya Carrier et al melaporkan bahwa 99% klinisi menggunakan intervensi nonfarmakoterapi pada agitasi pasca cedera otak traumatik dengan tujuan meningkatkan kenyamanan dari penderita. Beberapa manajemen nonfarmakoterapi yang dimaksud antara lain mengurangi tingkat kebisingan, menggunakan rel pengaman tempat tidur pasien, meredupkan cahaya ruang perawatan, dan mengurangi jam besuk.[5]

Tabel 1. Pilihan Terapi Nonfarmakologi untuk Agitasi Pasca Cedera Otak Traumatik

Pendekatan	Contoh Perlakuan
Modifikasi Lingkungan	●       Gunakan jam dan kalender untuk meningkatkan orientasi pasien ●       Biarkan teman atau keluarga dekat untuk ada bersama pasien ●       Kurangi kebisingan ●       Jaga selang atau tabung yang digunakan dalam pengobatan, serta cabut jika memang memungkinkan ●       Kurangi penahanan fisik jika memungkinkan ●       Gunakan jadwal untuk ke kamar mandi ●       Hindari overstimulasi ●       Gunakan pemantauan noninvasif jika memungkinkan ●       Lakukan intervensi sleep hygiene
Pendekatan Perilaku	●       Cognitive-behavioral therapy ●       Terapi keluarga ●       Pendekatan relasional neurobehavioral

Sumber : Hoover et al, 2020.[3]

Intervensi Farmakoterapi dalam Mengatasi Agitasi Pasca Cedera Otak Traumatik

Agitasi merupakan sekuele yang paling mengganggu pada stadium dini dari penyembuhan kasus cedera otak traumatik. Data dari berbagai studi yang ada menunjukan bahwa kejadian agitasi dialami 11-70% dari keseluruhan pasien dengan cedera otak traumatik derajat berat. Tingginya variasi ini disebabkan karena heterogenitas yang dimiliki oleh populasi yang diambil (personalitas yang dimiliki sebelum cedera kepala terjadi, riwayat penggunaan obat, lokasi kerusakan dari otak), perbedaan definisi agitasi yang digunakan, serta skala yang digunakan.[4]

Apabila pendekatan nonfarmakologi gagal, terdapat berbagai pilihan obat yang dapat digunakan dalam manajemen agitasi pasca cedera otak traumatik. Meski pilihan terapinya cukup banyak dan telah secara luas digunakan, perlu diketahui bahwa belum terdapat basis bukti ilmiah dengan kualitas bukti tinggi untuk mendukung efikasi farmakoterapi tertentu.[3]

Pilihan Obat Untuk Agitasi Pasca Cedera Otak Traumatik

Hingga saat ini, belum terdapat cukup data untuk merekomendasikan terapi farmakologi tertentu dalam mengatasi kasus agitasi yang disebabkan cedera otak traumatik.[1,4,6] Beberapa pilihan terapi farmakoterapi pada kasus agitasi pasca cedera otak traumatik adalah golongan penghambat beta seperti propranolol; neuroleptik seperti olanzapine; dan serotonergik seperti fluoxetine. (Tabel 2)[3,4]

Tabel 2. Agen Farmakoterapi pada Kasus Agitasi Pasca Cedera Otak Traumatik

Obat	Dosis	Kontraindikasi	Efek Samping
Penghambat beta
Propranolol	60-420 mg/hari dosis terbagi diberikan setiap 6-8jam	Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), blok atrioventrikular, gagal jantung, bradikardia berat	Bradikardia, bronkospasme, hipotensi, gangguan tidur, disfungsi seksual
Neuroleptik
Olanzapine	10-20 mg/hari	Riwayat NMS (neuroleptic malignant syndrome)	Sedasi, hiperglikemia, peningkatan berat badan, NMS, sindrom serotonin, sindrom ekstrapiramidal
Quetiapine	25-300 mg/hari dibagi menjadi 2-3 dosis	Pemanjangan interval QT, riwayat NMS	Pemanjangan QT, sedasi NMS, sindrom serotonin, sindrom ekstrapiramidal
Ziprasidone	20-80 mg/hari dibagi menjadi 2 dosis	Pemanjangan interval QT, gagal jantung, abnormalitas elektrolit yang tidak terkoreksi, riwayat NMS	Pemanjangan interval QT, hipotensi postural, takikardia, kelemahan, mengantuk, NMS, mual, emesis, konstipasi
Serotonergik
Citalopram	20-40 mg/hari	Penggunaan obat serotogenik bersamaan, pemanjangan QT, aritmia, memiliki ide bunuh diri	Mual, pusing, pemanjangan QT, keinginan bunuh diri, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone release (SIADH)
Fluoxetine	20-80 mg/hari
Sertraline	50-200 mg/hari
Trazodone	50-200 mg tiap malam	Pemanjangan QT, kejang, hiponatremia berat	Priapismus, sindrom serotonin, pemanjangan QT, SIADH, kejang
Buspirone	5 mg 2 kali sehari hingga 15 mg 3 kali sehari	Penggunaan Monoamine oxidase inhibitor (MAOI)	Pusing, nyeri kepala, gugup, diare, diaphoresis, parestesia
Antidepresan trisiklik
Amitriptiline	25-150 mg setiap malam	Pemanjangan QT, gagal jantung, kejang, obstruksi saluran kencing, glaukoma	Aritmia, ileus, retensi urin, mulut kering, sedasi, delirium, bunuh diri, pandangan kabur
Benzodiazepine
Lorazepam	0,5 mg tiap 8 jam	Glaukoma, perhatian pada penggunaan opioid	Sedasi, hipotensi, depresi napas, agitasi paradoks, ketergantungan, penurunan tidur REM, amnesia antegrade
Antiepilepsi
Carbamazepine	200-800 mg/hari dibagi menjadi 2-4 dosis	Penggunaan MAOI, depresi sumsum tulang, intoleransi fruktosa herediter, penyakit ginjal berat	Hepatotoksik, supresi sumsum tulang, anemia aplastik, agranulosit,  muntah, dispepsia, diare
Asam valproat	750-1500 mg/hari dibagi menjadi 2-3 dosis	Penyakit hepar, kehamilan	Hepatotoksisitas, pankreatitis, sedasi, nausea, muntah, tremor, peningkatan berat badan, kerontokan, pusing
Agonis dopamin
Amantadine	100 mg/hari hingga 200 mg 2 kali sehari	Menyusui, gangguan fungsi ginjal berat	Halusinasi, edema, kejang, hipomania
Psikostimulan
Methylphenidate	5 mg 2 kali sehari	Penyakit jantung berat, aritmia, glaukoma, tic, hipertensi	Takikardia, penurunan berat badan, hipertensi, nafsu makan berkurang, nyeri kepala, ketergantungan, gangguan tidur

Sumber : Hoover et al, 2020.[3]

Neuroleptik :

Neuroleptik atau antipsikotik tipikal bekerja dengan menghambat reseptor dopamine tipe 2 pusat. Neuroleptik paling banyak diberikan untuk mengontrol agitasi meskipun didapat kemungkinan waktu pemulihan yang lebih panjang. Neuroleptik jarang mengakibatkan depresi napas, tetapi reaksi ekstrapiramidal dan diskinetik dapat timbul.[1,7] Agen ini diperuntukkan sebagai sedasi cepat sehingga memproteksi penderita dan orang sekitarnya pada kasus agitasi berat, tetapi durasi penggunaan tetap dianjurkan sesingkat mungkin. [4] Meski demikian, perlu diketahui bahwa International Traumatic Brain Injury Cognitive Rehabilitation Guideline (INCOG) merekomendasikan untuk menghindari penggunaan neuroleptik pada kasus agitasi karena ada potensi risiko berupa penurunan kemampuan kognitif.[7]

Serotonergik :

Golongan serotonergik telah banyak digunakan dalam terapi depresi, ansietas, dan gangguan tidur setelah cedera otak traumatik, namun belum banyak studi mengenai efeknya terhadap gangguan neurobehavior. Terdapat beberapa studi yang menunjukan bahwa serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan trazodone bermanfaat dalam mengurangi agitasi terkait dementia, namun belum ada untuk cedera otak traumatik.[3]

Benzodiazepine :

Hingga kini belum ada uji klinis besar yang mengevaluasi efikasi benzodiazepine untuk terapi agitasi pasca cedera otak traumatik. Meski demikian, obat golongan ini sering digunakan jika dibutuhkan penurunan gejala yang cepat. Karena profil keamanannya yang kurang baik, benzodiazepine umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan cedera otak.[3]

Antiepilepsi :

Telah terdapat data terbatas yang menunjukan bahwa asam valproat dapat meringankan gejala agitasi pada pasien cedera otak traumatik. Selain itu, juga telah terdapat laporan terbatas bahwa carbamazepine mampu memperbaiki disinhibisi, iritabilitas, dan agresi.[3]

Gambar 1. Panduan Alur Penanganan Krisis Agitasi Pasca Cedera Otak Traumatik[4]

Kesimpulan

Mengatasi perilaku agitasi pada kasus cedera otak traumatik menjadi tantangan tersendiri bagi klinisi karena dapat membahayakan pasien atau orang sekitarnya, mempengaruhi pengobatan, durasi rawat, dan meningkatkan risiko komplikasi. Dalam penanganan agitasi pasca cedera otak traumatik disarankan menggunakan pendekatan multimodal baik secara nonfarmakologi maupun farmakologi. Terapi nonfarmakologi dapat menggunakan pendekatan modifikasi lingkungan dan pendekatan perilaku. Sementara itu, berbagai agen neuroleptik, serotonergik, antiepilepsi, dan benzodiazepine dapat digunakan jika dirasa kondisi pasien memerlukan farmakoterapi. Namun, hingga kini belum ada basis bukti adekuat terkait efikasi dan keamanan berbagai agen tersebut