Isolated Vomiting Pasca Cedera Kepala Pada Anak Bukan Indikasi CT Scan

Oleh dr. Graciella N T

Pada anak dengan cedera kepala disertai keluhan isolated vomiting, atau muntah tanpa keluhan lainnya, klinisi seringkali meminta dilakukan CT Scan karena takut terjadi cedera otak traumatik. Namun, bukti ilmiah yang ada saat ini tidak mendukung praktik tersebut.

Trauma kepala anak adalah salah satu keluhan yang sering menyebabkan kunjungan ke unit gawat darurat. Di Amerika Serikat, trauma kepala anak menyebabkan sekitar 450,000 kunjungan ke unit gawat darurat setiap tahunnya. [1] Terlebih lagi, trauma kepala mencakup sekitar 80% dari cedera traumatik yang menyebabkan kematian pada anak-anak di Amerika Serikat di atas 1 tahun. [2] Seringkali, kecurigaan terhadap adanya cedera otak traumatik pada anak dengan muntah setelah trauma kepala menyebabkan pemeriksaan dan tatalaksana yang berlebihan.

Penggunaan Pemeriksaan Lanjutan pada Anak dengan Trauma Kepala

Pada cedera otak traumatik, klinisi harus mempertimbangkan perlu atau tidaknya pasien menjalani pemeriksaan lebih lanjut seperti CT-Scan kepala yang merupakan pemeriksaan gold standard. Salah satu faktor yang sering dikaitkan dengan risiko cedera kepala yang signifikan adalah muntah; yang juga digunakan untuk mempertimbangkan pemeriksaan CT-Scan. Namun CT-Scan memberikan risiko radiasi pada otak anak, dan dapat menyebabkan keganasan dengan jumlah mortalitas 1 kematian per 1000-5000 CT kepala anak-anak. [3] Sehingga, indikasi dan manfaat penggunaan CT Scan pada anak-anak harus dievaluasi lebih lanjut lagi.

Ikatan dokter anak Indonesia (IDAI) mengkategorikan mual dan muntah berulang (3-4 kali) sebagai cedera kepala risiko sedang dan dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan CT scan. [4] Rekomendasi ini serupa dengan algoritma lainnya seperti Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Cinical Events (CHALICE) yang menyarankan pemeriksaan CT Scan bila pasien muntah ≥3 kali. [5] Rekomendasi lain yang sering digunakan termasuk Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury (CATCH) yang mengkategorikan muntah >2 kali termasuk sebagai mild brain injury dan Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) yang menyatakan bahwa muntah seberapapun pada anak ≥2 tahun memerlukan scan, tetapi muntah terisolasi adalah risiko menengah dan lebih baik diobservasi terlebih dahulu. [3]

head trauma in children

Risiko Cedera Otak Traumatik pada Anak dengan Muntah Setelah Cedera Kepala

Muntah dan cedera kepala adalah hal yang sering dikaitkan namun korelasinya belum dapat ditetapkan secara pasti. Sebuah meta-analisis tahun 2004 mengumpulkan data dari 14 092 anak-anak dan menilai berbagai variabel untuk memprediksi cedera intrakranial yang signifikan. Penelitian ini menyebutkan bahwa muntah, baik hanya sekali maupun berkali-kali, bukan menjadi prediktor perdarahan intrakranial atau cedera kepala yang kuat. [6]

Sebuah penelitian secondary analysis yang dipublikasikan tahun 2018 oleh Borland et al mencari asosiasi antara muntah dengan trauma kepala dan risiko cedera otak traumatik pada anak-anak. Dari penelitian dengan 19 920 anak-anak ini, ditemukan bahwa traumatic brain injury on CT  (TBI-CT) dan clinically important traumatic brain injury (ciTBI) jarang ditemukan pada anak-anak dengan cedera kepala dan muntah terisolasi (tanpa gejala lainnya) dan tata laksana yang sesuai adalah observasi tanpa pemeriksaan CT Scan segera. CiTBI atau cedera kepala yang signifikan secara klinis meliputi risiko kematian, intervensi bedah saraf, intubasi, dan rawat inap lebih dari 2 malam di rumah sakit. TBI-CT atau cedera otak traumatik pada CT Scan mencakup perdarahan intrakranial atau kontusio, edema serebral, infark traumatik, cedera akson diffuse, cedera robek/shear, sigmoid sinus thrombosis, pergeseran midline atau herniasi, diastasis tengkorak, pneumosefalus, atau fraktur depresi tengkorak selebar dasar/table tengkorak. [3, 7]

Muntah adalah sebuah gejala yang sering ditemukan (17%) setelah cedera kepala, tetapi jarang sekali menandakan sebuah ciTBI atau TBI-CT bila terjadi tanpa ada gejala lain. Pada 172 pasien dengan ciTBI, 76 mengalami muntah, dan di 285 pasien dengan TBI-CT, 123 mengalami muntah. Saat melihat data muntah terisolasi, hanya 1 (0.3%) pasien mengalami ciTBI dan 2 pasien (0.6%) mengalami TBI-CT. [3]

Gejala lain yang meningkatkan risiko ciTBI adalah tanda-tanda fraktur tengkorak, gangguan kesadaran atau perubahan sikap dan nyeri kepala. Risiko ciTBI dengan muntah meningkat bila pasien juga memiliki tanda fraktur cranium (odds ratio 80.1), gangguan status mental (OR 2.4), nyeri kepala (OR 2.3), dan perilaku abnormal (OR 1.86). Risiko TBI-CT meningkat dengan adanya fraktur cranium (OR 112.96), nonaccidental injury concern (OR 6.75), nyeri kepala (OR 2.55) dan perilaku abnormal (OR 1.83). Penelitian ini menemukan lebih banyak jumlah pasien dengan pemeriksaan CT yang abnormal (TBI-CT) dibandingkan dengan ciTBI. Penemuan ini penting karena algoritma sebaiknya lebih sensitif terhadap pasien-pasien yang memerlukan tindakan, dibandingkan dengan kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan tetapi tidak memerlukan tindakan segera. [3] Penemuan yang serupa juga didapat oleh Dayan et al tahun 2008 yang menemukan bahwa cedera kepala signifikan jarang ada pada pasien muntah terisolasi, dan risiko meningkat dengan adanya gejala lain. [1]

Kesimpulan

Cedera kepala anak-anak adalah sebuah kejadian yang sering ditemukan, dan terkadang dapat menyebabkan komplikasi yang fatal. Pemeriksaan yang sering digunakan untuk menilai trauma kepala adalah CT Scan, namun pemeriksaan ini memaparkan anak terhadap radiasi. Untuk mengurangi penggunaan CT Scan, beberapa peneliti mencari indikasi melalui gejala muntah. Hasil yang ditemukan menyatakan bahwa muntah terisolasi tanpa gejala lain jarang sekali menyebabkan cedera kepala yang signifikan (dari ciTBI atau TBI-CT), namun risiko ini dapat meningkat dengan adanya gejala-gejala cedera lain, seperti fraktur kranium, gangguan status mental, nyeri kepala, dan perilaku abnormal. Sebagai kesimpulan, pemeriksaan CT Scan untuk cedera kepala anak memerlukan pertimbangan yang lebih ketat, menggunakan berbagai algoritma dan hasil penelitian-penelitian terbaru.

Referensi