Kontroversi Prediabetes

Oleh dr. Josephine Darmawan

Prediabetes merupakan kondisi yang kontroversial terkait diagnosis dan strategi intervensinya.  Hal ini berhubungan dengan risiko overdiagnosis dan overterapi yang sering kali terjadi pada pasien prediabetes. Di sisi lain, diagnosis dan intervensi prediabetes yang tepat akan bermanfaat menekan angka diabetes mellitus dan komplikasinya.

Diabetes melitus merupakan satu penyakit nonkomunikabel kronis jangka panjang yang memiliki berbagai komplikasi. Penyakit ini merupakan salah satu penyebab disabilitas, mortalitas, dan beban ekonomi yang tinggi.[1] Oleh karenanya, pencegahan diabetes mellitus penting untuk dilakukan. Maraknya promosi upaya preventif diabetes mellitus, tingginya kesadaran masyarakat, dan skrining diabetes mellitus menyebabkan munculnya kelompok populasi yang tidak memenuhi kriteria diagnosis diabetes tetapi hasil tesnya abnormal. Kelompok populasi ini dilabel sebagai prediabetes dan prevalensinya terus meningkat.

Depositphotos_141555240_m-2015_compressed

Tercatat kenaikan populasi prediabetes dari 11.6% pada tahun 2003 menjadi 35.3% pada tahun 2011. Sebanyak 36.2% orang dewasa di Amerika Serikat dan 50.1% di Cina tergolong ke dalam kelompok prediabetes.[2-5] Tidak jarang pasien-pasien dengan status prediabetes mendapatkan intervensi nonfarmakologis dan farmakologis. Hal ini dapat bermanfaat mengurangi angka DM dan komplikasinya, tetapi juga dinilai dapat menyebabkan overdiagnosis dan overterapi serta membuat pasien terpapar efek samping obat yang tidak diperlukan.[4-7]

Kriteria Diagnosis Prediabetes

Prediabetes merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi kadar gula melebihi normal, tetapi belum cukup untuk menegakkan diagnosa diabetes melitus.[8,9] Prediabetes meliputi toleransi glukosa terganggu (TGT)/impaired glucose tolerance dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT)/impaired fasting glucose. Berdasarkan kriteria Perhimpunan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), kriteria prediabetes adalah:

  • Gula darah puasa (GDP): 100-125 mg/dl
  • Gula darah 2 jam postprandial (GD2PP) atau tes toleransi glukosa oral (TTGO): 140-199 mg/dl
  • HbA1c: 5,7%-6,4%

Namun demikian, nilai batasan kriteria diagnosis ini dapat berbeda-beda dari setiap negara dan asosiasi (Tabel 1). Setiap dokter umumnya juga memiliki preferensi yang berbeda-beda terkait pedoman klinis yang digunakan. Pedoman diagnosis diabetes mellitus dari PERKENI merupakan salah satu pedoman yang dapat digunakan di Indonesia. Rekomendasi PERKENI yang ada saat ini mengikuti rekomendasi dari American Diabetes Association (ADA).[4,8,9]

Tabel 1. Perbandingan Kriteria Diagnosis Prediabetes

ADA IDF EASD/ESC
GDP 100-125 mg/dl 110 – 125 mg/dl 110 – 125 mg/dl
GD2PP/TTGO 140 – 199 mg/dl 140 – 199 mg/dl 140 – 199 mg/dl
HbA1c 5.7% - 6.4% - -

Catatan:ADA = American Diabetes Association [8]IDF = International Diabetes Federation [15]EASD/ESC = European Association for the Study of Diabetes/European Society of Cardiology [16]

Prediabetes dan Risiko Diabetes Melitus

Prediabetes (preDM) merupakan salah satu risiko tinggi untuk diabetes melitus (DM). Sekitar 5%-10% penyandang prediabetes per tahun menjadi penderita DM. Menurut data dari American Diabetes Association (ADA), sekitar 70% penyandang status prediabetes akan mengalami konversi menjadi diabetes.[4-6] Akan tetapi, studi lain menunjukkan angka yang berbeda. Sebuah meta analisis menunjukkan bahwa sekitar 2/3 pasien dengan GDPT dan lebih dari setengah pasien TGT tidak mengalami konversi menjadi diabetes mellitus dalam 10 tahun.[2,4,10]  Perbedaan ini dapat terjadi akibat variasi angka batasan normal untuk diagnosis.

Meskipun demikian, perlu diingat bahwa prediabetes belum tentu merupakan faktor risiko untuk seseorang mengalami diabetes karena kondisi ini juga dapat berubah kembali menjadi normoglikemik.[2,4-7]

Prediabetes dan Risiko Komplikasi Diabetes Melitus

Pasien prediabetes juga memiliki risiko komplikasi yang sama dengan diabetes melitus. Pasien-pasien prediabetes memiliki risiko tinggi untuk mengalami kerusakan organ, seperti mata, ginjal, jantung, dan pembuluh darah. Komplikasi yang paling sering terjadi pada prediabetes adalah neuropati, nefropati, penyakit ginjal kronis/chronic kidney disease (CKD), retinopati diabetik, dan penyakit makrovaskular. Studi menunjukkan bahwa prediabetes dapat meningkatkan risiko nefropati diabetik dini sebanyak 6%-10%. Pasien preDM juga dapat mengalami disfungsi aktifvitas otonom jantung dan disfungsi ereksi. Gejala neuropati, seperti hipoestesia, hiperestesia, dan nyeri juga sering ditemukan pada pasien preDM, khususnya TGT. Retinopati diabetik juga ditemukan terjadi pada 8% pasien dengan preDM.[2,11]

Risiko Overdiagnosis, Overterapi, dan Perbedaan Pandangan Klinisi

Memberikan label seseorang prepenyakit tertentu, termasuk prediabetes dinilai sebagai overdiagnosis. Hal ini dikarenakan ketika seseorang mendapatkan diagnosa prediabetes, maka perlu dilakukan skrining rutin, kontrol ke dokter, hingga obat tertentu. Dalam era jaminan kesehatan, hal ini dapat menjadi beban biaya medis yang cukup tinggi padahal tidak semua pasien penyandang status prediabetes akan mengalami penyakit diabetes melitus.[4,6]

Terminologi “prediabetes” semakin banyak disadari kepentingannya, meskipun demikian, pandangan dokter terhadap prediabetes masih beragam. Pandangan dokter terhadap prediabetes masih bivariat, sebagian besar dokter memiliki pandangan yang lebih positif (58.4%) terhadap prediabetes dibandingkan tidak (41.6%).

Dokter yang lebih muda dengan pengalaman praktek lebih sedikit bersikap lebih positif terhadap prediabetes. Di sisi lain, mereka juga lebih cenderung memberikan tata laksana farmakologis dan kurang memberikan edukasi serta tata laksana nonfarmakologis yang sebenarnya lebih diperlukan pada fase prediabetes.[1,5,7]

Perbedaan pandangan yang cukup signifikan ini merupakan hambatan tersendiri bagi upaya prevensi diabetes. Beberapa studi mengemukakan bahwa terminologi prediabetes sebenarnya tidak diperlukan. Namun demikian, stigma dan perspektif ini perlu dicermati lebih lanjut karena intervensi prediabetes yang tepat akan dapat mencegah diabetes mellitus dan komplikasinya[4,5,12,13]

Melakukan intervensi awal pada pasien preDM lebih banyak memberikan manfaat dibandingkan tidak. Label prediabetes sering kali dimanfaatkan oleh perusahaan farmasi sebagai alat marketing untuk memberikan obat diabetes. Dokter perlu menyadari bahwa tata laksana prediabetes seharusnya menitikberatkan pada modifikasi gaya hidup dibandingkan pemberian obat antidiabetik.

Studi yang ada menunjukkan sebanyak 37% penyandang status prediabetes akan mengalami DM dalam kurun waktu 4 tahun apabila tidak mendapatkan intervensi modifikasi gaya hidup. Intervensi farmakologis juga dinilai kurang efektif untuk menunda ataupun mencegah DM tipe 2 pada pasien-pasien preDM.[1,5,7]

Rekomendasi Tata Laksana Prediabetes sebagai Upaya Preventif Diabetes Melitus

Studi yang ada menunjukkan manfaat intervensi awal dalam mencegah ataupun menunda diabetes melitus, terutama pada kelompok risiko tinggi.[1,9,14]

Pasien dapat digolongkan ke dalam kelompok risiko tinggi berdasarkan kumulasi dari kriteria berikut ini:

  • Pasien toleransi glukosa terganggu
  • Pasien gula darah puasa terganggu
  • HbA1c 5.7%-6.4%
  • Indeks massa tubuh (IMT) ≥23 kg/m dengan faktor risiko, seperti: (1) riwayat DM dalam keluarga inti (first-degree relative), (2) hipertensi (≥140/90 mmHg) atau dalam terapi, (3) aktivitas fisik kurang, (4) dislipidemia (HDL <35 mg/dL dan/atau trigliserida >250 mg/dL), (5) riwayat diabetes gestasional, (6) wanita dengan sindrom polikistik ovarium, (7) riwayat penyakit kardiovaskular

  • Usia > 45 tahun tanpa faktor risiko

Penilaian risiko ini harus dilakukan dengan cermat dan hati-hati karena akan sangat menentukan intervensi yang dilakukan. Dokter juga harus mempertimbangkan keefektifan biaya medis (cost-effectiveness) dan membandingkan risiko serta manfaat yang didapatkan (risk and benefit) sebelum menentukan upaya preventif yang dilakukan.[1,9,14]

Intervensi Nonfarmakologis

Intervensi nonfarmakologis dengan modifikasi gaya hidup merupakan tata laksana utama yang seharusnya dilakukan dan ditekankan pada pasien-pasien prediabetes. Penurunan berat badan sebanyak 7% dan aktivitas fisik 150 menit per minggu dapat menurunkan risiko diabetes melitus hingga 58% dan harus direkomendasikan pada seluruh pasien risiko tinggi.[7,9,14]

Upaya pencegahan yang dapat dilakukan antara lain adalah:

  • Program penurunan berat badan: komposisi diet rendah lemak jenuh, tinggi serat larut, memilih karbohidrat kompleks, dan makanan dengan indeks glikemik rendah dalam jumlah kalori yang ditentukan untuk mencapai target berat badan ideal. Pasien dapat menjalani program diet tertentu dengan dokter spesialis gizi klinik.
  • Latihan jasmani: latihan jasmani dapat dibagi 3-4x per minggu dengan durasi 150 menit/minggu dengan aerobik sedang (denyut jantung 50%-70% maksimal) atau 90 menit/minggu dengan aerobik berat (denyut jantung >70% maksimal).
  • Berhenti merokok

Pasien risiko tinggi juga penting untuk mendapatkan edukasi menyeluruh mengenai diabetes melitus dan dirujuk untuk melakukan program pencegahan terkait. Tanpa modifikasi gaya hidup, 70% pasien preDM akan mengalami DM tipe 2 dalam kurun waktu 10 tahun.[7,9,14]

Intervensi Farmakologis

Intervensi farmakologis tidak lebih efektif dibandingkan edukasi dan modifikasi gaya hidup. Efektifitasnya juga akan menurun setelah pemberian obat dihentikan. Penggunaan obat untuk prediabetes masih belum direkomendasikan secara umum untuk prevensi diabetes oleh FDA karena bukti yang masih minimal. Selain itu, terdapat kekuatiran bahwa label prediabetes digunakan untuk alat pemasaran obat diabetes pada orang tanpa penyakit.

Pilihan obat antidiabetik yang dapat digunakan pada prediabetes adalah: (1) metformin, (2) akarbose, (3) agonis reseptor GLP-1, dan (4) tiazolindinedione.[1,9,14]

Metformin merupakan pilihan terbaik untuk pencegahan DM tipe 2 pada pasien prediabetes. Metformin memiliki keamanan dalam jangka panjang serta efektif biaya. Metformin dapat diberikan apabila pasien memiliki IMT ≥ 35 kg/m2, usia di atas 60 tahun, dan riwayat diabetes gestasional. Meskipun demikian, penggunaan metformin secara jangka panjang dapat menyebabkan defisiensi B12, sehingga penggunaannya harus lebih hati-hati pada pasien anemia atau neuropati perifer, suplementasi B12 dapat dipertimbangkan. Penggunaan metformin juga harus berhati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal.[1,9,14]

Skrining

Skrining risiko kardiovaskular dapat dilakukan pada kelompok risiko tinggi. Skrining DM secara rutin selama 3 tahun sekali dapat dilakukan pada kelompok risiko tinggi yang memiliki gula darah normal, sedangkan pada pasien yang termasuk dalam kelompok prediabetes, pemeriksaan dapat diulang setiap 1 tahun.[1,9,14]

Kesimpulan

Prediabetes merupakan kondisi gula darah tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus dan memegang peranan penting dalam upaya preventif diabetes melitus. Pasien dengan prediabetes berada pada risiko tinggi mengalami diabetes serta berbagai komplikasinya.

Meskipun demikian, perlu diingat bahwa prediabetes bukan suatu penyakit yang harus mendapatkan obat-obatan antidiabetik. Pasien dengan prediabetes juga dapat kembali menjadi normoglikemik dengan pemilihan intervensi yang sesuai.

Penilaian dokter terhadap status prediabetes harus dilakukan dengan hati-hati karena akan menentukan strategi intervensi. Seluruh pasien dengan prediabetes perlu mendapatkan edukasi dan motivasi untuk modifikasi diet dan aktivitas fisik, sedangkan intervensi farmakologis hanya diberikan pada kelompok risiko tinggi. Stigma negatif terhadap status prediabetes akan menjadi salah satu hambatan dalam upaya prevensi diabetes mellitus, oleh karenanya dokter harus menilai risiko masing-masing pasien dengan cermat serta melakukan intervensi yang sesuai kebutuhan pasien.

Referensi