Teknik Ultrasonografi Tiroid

Informed consent perlu didapatkan dari pasien setelah menjelaskan diagnosis, tujuan prosedur, tata cara tindakan, alternatif tindakan lain, risiko, komplikasi, prognosis terhadap tindakan dan follow up. Pemeriksaan fisik tiroid yaitu dengan palpasi kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening servikal dapat dilakukan untuk memberikan gambaran mengenai jumlah, ukuran, konsistensi, motilitas nodul tiroid, dan limfadenopati.[1,6,7]

Peralatan

Peralatan yang dibutuhkan untuk pemeriksaan USG tiroid adalah mesin USG, yang meliputi:

1. Pulser/transmitter yang menghasilkan gelombang,

2. Transduser yang mengubah energi listrik menjadi energi akustik dan sebaliknya

3. Receiver yang mendeteksi, mengompresi, dan mengamplifikasi sinyal yang kembali ke transducer

4. Layar untuk menampilkan sinyal dalam bentuk B-mode, motion M-mode, Doppler,
5. Memori untuk menyimpan data yang tidak bergerak dan video

Oleh karena adanya celah udara yang tidak dapat menghantarkan gelombang ultrasonik, maka dibutuhkan medium cairan atau gel. Tipe probe yang dipakai untuk pemeriksaan USG tiroid adalah linear dengan frekuensi 6–15 Hz. Frekuensi ini dipilih karena penetrasi kedalaman dan resolusi spasial yang cocok untuk kelenjar tiroid.[1,8]

Gambar 1. Probe jenis linear. 

Pemilihan Frekuensi Transduser Berdasarkan Tujuannya

Transduser berfrekuensi 5–7 MHz digunakan pertama kali untuk menentukan ukuran kelenjar tiroid dan menilai anatomi regional, sedangkan transduser dengan frekuensi 7,5–14 MHz digunakan untuk menilai nodul, kelenjar getah bening, dan pembuluh darah. Transduser berfrekuensi 10–13 MHz digunakan untuk menggambarkan nodul yang berdiameter 2–3 mm.[3]

Posisi Pasien

Pasien biasanya diperiksa dalam posisi terlentang di atas ranjang pemeriksaan dengan leher hiperekstensi, atau dapat pula dilakukan dengan posisi duduk. Bagian kepala ranjang sebaiknya diatur agar memberikan kenyamanan pada pasien dan sonografer.

Tips yang dapat digunakan untuk membantu pemeriksaan yaitu meminta pasien untuk memalingkan kepala ke arah kanan maupun kiri atau memintanya untuk menelan (untuk memvisualisasikan pembesaran pada bagian bawah lobus tiroid dan esofagus.[1,4]

Prosedural

Teknik prosedural pemeriksaan ultrasonografi tiroid dibedakan sesuai kebutuhan pemeriksaan. Ada 2 tujuan pemeriksaan USG tiroid, yaitu diagnostik (noninvasif atau invasif) dan terapeutik (invasif).

Ultrasonografi Tiroid untuk Diagnostik

Berikut adalah prosedur melakukan pemeriksaan USG tiroid:

1. Pasien berada dalam posisi terlentang dengan leher hiperekstensi. Perlu diperhatikan untuk menghindari overekstensi pada pasien dengan gerak leher yang terbatas. Monitor/layar diletakkan di dekat dan setinggi pasien. Pemeriksa harus berada dalam posisi dapat melihat layar dan dapat melakukan pemeriksaan dengan nyaman
2. Sesuai konvensi, orientasi transduser diletakkan sedemikian rupa agar gambar melintang/aksial (dilihat dari perspektif kaudal, seperti CT/MRI) dan gambar longitudinal/sagital memiliki arah kepala/sefalad di sebelah kiri layar
3. Transduser memiliki indikator tertanam yang harus diarahkan ke kanan pasien selama pemindaian pada bidang transversal/aksial dan ke arah kepala/sefalad selama pemindaian pada bidang longitudinal/sagital. Orientasi ini dapat dikonfirmasi dengan mengujinya pada jari tangan dengan transduser
4. Tangan pemeriksa kemudian distabilkan pada kulit pasien, dengan transduser dipegang di antara ibu jari dan dua jari pertama. Kulit diberikan gel encer untuk memungkinkan terjadinya impedansi akustik yang baik.
   

   Transduser digunakan dengan kontak kulit yang konstan dan tekanan ringan yang konsisten. Perubahan posisi sering kali diperlukan untuk meningkatkan kualitas gambar, menilai struktur tertentu, atau membedakan reflektor/jaringan yang bergerak dengan yang tetap. Pemeriksaan yang dinamis adalah salah satu kelebihan dari pencitraan ultrasonografi secara realtime

5. Pada pemeriksaan seluruh bagian leher, termasuk tiroid, penting untuk mengembangkan pendekatan yang berulang dan sistematis agar gambaran level I hingga VI dan kelenjar parotis dapat dievaluasi dengan lengkap. Pemindaian B-mode (skala abu-abu) pada bidang transversal/aksial lebih sering digunakan karena sebagian besar dokter lebih fasih dengan orientasinya (bergerak dari inferior ke superior pada bagian sternum/klavikula ke mandibula (atau sebaliknya), di mana biasanya selanjutnya diperiksa secara sentral, lateral, dan posterior (atau sebaliknya)
   

   Tekanan yang ringan akan mengurangi kompresi pada vena jugularis, tetapi tekanan yang lebih kuat dapat membantu untuk memvisualisasikan struktur yang lebih dalam dan memastikan kontak yang baik dengan kulit. Penting untuk diperhatikan bahwa leher berbentuk cembung dan transduser harus diarahkan secara pelan-pelan ke tengah saat melanjutkan ke bagian lateral dan posterior

6. Dimulai dari tengah, trakea harus terlihat secara medial dan karotis secara lateral, berlanjut dari inferior ke superior. Batas inferior pemeriksaan level VI sentral biasanya adalah arteri inominata, dan batas superior umumnya adalah tulang hyoid. Melanjutkan ke superior, level I divisualisasikan untuk mencakup kelenjar submandibula dan area submental
7. Dimulai dari inferior di leher bagian lateral, probe dimiringkan ke inferior untuk memvisualisasikan pembuluh darah subklavia dan kemudian terus maju ke arah superior untuk melacak arteri karotis pada bidang pandang aspek medial. Otot omohyoid memisahkan level III dengan IV dan bifurkasi karotis memisahkan level II dengan III
   

   Saat memeriksa kompartemen posterior, aspek posterior dari otot sternokleidomastoid sering kali terlacak tumpang tindih dengan aspek posterior level II hingga IV saat memeriksa level V. Pemeriksaan USG dilakukan secara bilateral, biasanya dari kanan pasien bagi sonografer yang dominan tangan kanan

8. Pencitraan longitudinal/sagital kurang intuitif, sehingga kebanyakan digunakan untuk konfirmasi dan pengukuran dalam dimensi kranial-kaudal. Untuk perubahan posisi yang kecil, probe bisa sedikit dimiringkan ke depan dan belakang, yang memungkinkan gerakan yang lebih presisi daripada menggeser probe pada permukaan kulit
9. Pencitraan Doppler warna dapat digunakan untuk menilai vaskularisasi, meskipun sebagian besar pembuluh darah mudah dibedakan dalam skala abu-abu (B-mode). Setelah lesi terlokalisasi secara real time, gambar dapat direkam dengan menggunakan fungsi "freeze"
   

   Gambar tersebut kemudian diberi label, ukuran, disimpan, dan diarsipkan ke file pasien. Cineloop, atau klip video pendek, juga dapat disimpan untuk rekaman yang lebih dinamis yang menampilkan pencitraan real time[3]

Metode Pencitraan Ultrasonografi Tiroid

Berikut ini merupakan beberapa metode pencitraan USG tiroid.

Ultrasonografi dalam Skala Abu-Abu (Grayscale Ultrasonography):

Metode ini adalah metode yang paling umum digunakan. Ultrasonografi dalam skala abu-abu menggunakan cara penghasilan pulsa energi suara yang terputus-putus dan penerimaan pantulan gema untuk menghasilkan gambar struktur jaringan yang dilintasi oleh suara.

Teknologi ini menghasilkan citra tiroid beresolusi tinggi dengan frekuensi suara antara 5–13 MHz dan menembus hingga kedalaman 5 cm (kelenjar tiroid berada pada jangkauan ini pada mayoritas pasien). Transduser modern dapat menghasilkan resolusi tinggi sekecil 2 mm, asalkan ekodensitas struktur tersebut berbeda atau dipisahkan oleh dua jaringan yang berbeda.

Ultrasonografi Tiga Dimensi (Three-Dimensional Ultrasonography):

Teknik ini dapat membantu analisis struktur anatomis dan tumor yang berkaitan dengan struktur sekitarnya.

Ultrasonografi Doppler Warna:

Cara ini digunakan untuk menggambarkan pembuluh darah kelenjar tiroid dan sekitarnya. Metode ini didasarkan pada perubahan frekuensi gelombang, di mana ketika gelombang tersebut (transduser) mendekati sesuatu maka suara akan membesar dan begitu juga sebaliknya.

Pencitraan Doppler memberikan informasi mengenai aliran darah yang ketika ditumpangkan pada gambar USG skala abu-abu real time akan menggambarkan arah dan kecepatan aliran darah.

Pencitraan B-Flow:

Pencitraan B-flow merupakan teknologi non-Doppler yang menggambarkan gerakan di dalam struktur anatomi. Kelebihan metode ini adalah dapat menghindari artefak pada pencitraan Doppler.

Cara kerja pencitraan ini adalah gelombang ultrasonik yang dipisahkan oleh jarak tertentu tersebut ditransmisikan, kemudian sinyal yang dipantulkan (yang dipisahkan oleh jarak yang telah ditentukan sebelumnya dan lebih pendek) akan terdeteksi. Kemudian, sinyal yang tumpang tindih akan digabungkan dan diproses menjadi gambar di layar. Informasi yang dihasilkan berhubungan dengan gerakan aliran darah di tiroid.[9]

Ultrasonografi dengan Bahan Kontras:

Dalam perkembangan terkini, ultrasonografi dapat menggunakan bahan eksperimental, seperti gelembung mikro berisi udara dengan diameter yang lebih kecil daripada sel darah merah, dan Levovist (sebuah agen yang terdiri dari granul-granul dengan kandungan 99,9% galaktosa dan 0,1% asam palmitat). Kelebihan bahan tersebut adalah akan meningkatkan ekogenisitas darah dan meningkatkan rasio perbandingan sinyal dengan gangguan (derau) ketika diinjeksikan secara intravena.[1,9]

Elastografi:

Elastografi bertujuan untuk menilai kadar kekakuan suatu jaringan yang berhubungan dengan konsistensi struktur anatomi. Deformasi jaringan dapat terlihat dengan mengamati perubahan sinyal Doppler. Perubahan ini terjadi sebagai respons terhadap tekanan dan getaran eksternal atau perambatan pergeseran gelombang.

Dengan menilai tingkat kelenturan suatu organ atau jaringan, dapat ditentukan apakah kondisi penyakit tersebut jinak atau ganas. Suatu nodul tiroid yang ganas memiliki tingkat kelenturan yang rendah atau kaku. Elastografi berguna untuk penilaian nodul tiroid nonkistik dan nonkalsifikasi.[1,9]

USG tiroid digunakan juga untuk keperluan diagnostik yang bersifat invasif, seperti pada biopsi aspirasi jarum halus yang dipandu oleh USG. Penggunaan USG membantu menurunkan angka sampel nondiagnostik menjadi 7% dari semula 16% jika menggunakan teknik palpasi pada pengambilan sampel biopsi.[10,11]

USG Tiroid untuk Terapeutik

Selain penggunaan untuk diagnostik, USG tiroid juga dapat digunakan untuk kepentingan terapeutik, yaitu dengan melakukan pemberian obat tepat ke dalam lesi dan menghindari jaringan sekitarnya.

Injeksi etanol perkutan yang dipandu oleh USG atau ultrasound‑guided percutaneous ethanol injection (EPI) merupakan prosedur terapeutik mini invasif sebagai manajemen nodul tiroid nonbedah. Modalitas ini digunakan untuk mengsklerosasi nodul tiroid otonom, goiter nodular toksik, dan massa tiroid yang kambuh setelah operasi goiter nodular nontoksik; serta metastasis kanker tiroid papiler pada nodul servikal yang tidak diindikasikan untuk terapi bedah atau radioiodine.

Pemeriksaan ultrasonografi follow up setelah injeksi menunjukkan pengurangan ukuran nodul yang signifikan pada pencitraan skala abu-abu, dan pengurangan yang berarti atau tidak adanya aliran intranodular pada pemeriksaan warna dan daya Doppler.  Pemeriksaan ultrasonografi tiroid secara periodik adalah metode paling sensitif untuk mendeteksi kekambuhan karsinoma tiroid setelah tiroidektomi.

Selanjutnya, USG tiroid juga dipakai untuk memandu high-intensity focused ultrasound (HIFU), di mana injeksi etanol perkutan lebih efektif pada kista tiroid dan direkomendasikan pada kista tiroid jinak rekuren, sedangkan HIFU lebih sesuai pada nodul yang solid/padat.[1,2,5,12-14]

Follow up

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada follow up USG tiroid adalah dokumentasi yang baik, penilaian hasil USG, dan apakah diperlukan pemeriksaan lanjutan, seperti fine needle aspiration biopsy (FNAB).

Tata Cara Pelaporan Ultrasonografi Tiroid

Tata cara pelaporan USG tiroid adalah sebagai berikut:

• Cantumkan nama pasien, nama fasilitas, tanggal pemeriksaan, letak dan sisi anatomi pada hasil pencitraan.
• Deskripsikan dan jabarkan posisi dan bentuk tiroid yang abnormal. Laporkan juga ukuran kelenjar tiroid (melalui perkiraan volume tiroid atau diameter maksimum kedalaman, lebar dan panjang, ekostruktur, ekogenisitas serta vaskularisasi jaringan parenkim)
• Laporkan lokasi tepat dari lesi fokal di dalam tiroid, yaitu nodul tiroid atau pseudonodul, morfologi, dan vaskularisasinya. Bila terdeteksi lebih dari satu, laporkan masing-masing lesi dengan detil untuk menghindari kesalahan dalam pelaksanaan FNAB dan mengurangi perbedaan antarpengamat dalam follow up
  
  Pada goiter multinoduler, laporkan nodul yang dominan dan/atau yang mencurigakan. Jelaskan dengan berurutan, misalnya dari atas ke bawah pada lobus kanan/kiri dan kemudian pada isthmus tiroid (nodul tiroid dapat diberi nomor untuk membantu identifikasi)
  

  Dapat ditambahkan juga representasi skematis dari lesi tiroid. Hal paling penting adalah menuliskan perkiraan risiko keganasan untuk setiap nodul tiroid.

• Laporkan posisi, ukuran, dan karakteristik kelenjar getah bening yang relevan secara klinis dengan menandai lesi yang mencurigakan. Laporkan juga temuan patologis di sekitar ruang tiroid, misalnya hiperplastik/adenomatosa, kelenjar paratiroid, kelenjar saliva abnormal, dan pembuluh darah[15]

Selanjutnya, klinisi perlu melakukan penilaian hasil pemeriksaan USG tiroid. Karakteristik hasil USG yang berkaitan dengan kanker tiroid adalah mikrokalsifikasi, batas yang tidak teratur/iregular, tidak adanya lingkaran cahaya/halo periferal, hipoekoik, ekstensi/perluasan ekstratiroidal, bidang transversal kelenjar tiroid lebih panjang daripada lebarnya, peningkatan vaskularitas intranodular pada Doppler warna.[3]

Setelah itu, pemeriksaan lanjutan seperti FNAB mungkin perlu dilakukan untuk mendapatkan hasil yang lebih pasti.

Indikasi Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy Nodul Tiroid

Pemeriksaan FNAB umumnya diperlukan pada:

• Pasien dengan tanda klinis kanker tiroid
• Nodul > 1 cm dengan minimal dua kriteria keganasan dari gambaran USG
• Nodul dengan berbagai ukuran dengan ekstensi ekstrakapsular atau kelenjar getah bening servikal indeterminate

• Nodul dengan berbagai ukuran pada pasien dengan riwayat radiasi leher
• Riwayat kanker tiroid yang berdiferensiasi baik pada lebih dari dua kerabat tingkat pertama (first degree relatives)
• Kanker tiroid medula atau multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe 2
• Peningkatan kadar kalsitonin[16]