Pada bayi dan anak, informed consent diperoleh dari orang tua atau wali setelah diberikan penjelasan mengenai manfaat, risiko, serta alternatif terapi. Anak yang telah mampu memahami prosedur sebaiknya juga dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan (assent) sesuai usia dan tingkat kematangannya.[1-3]

Pencukuran rambut pubis tidak dilakukan secara rutin dan hanya dipertimbangkan bila mengganggu lapangan operasi. Sebelum tindakan, area genital dibersihkan menggunakan larutan antiseptik sesuai prosedur asepsis standar.[1,2]

Peralatan

Peralatan yang perlu dipersiapkan pada sirkumsisi adalah:

• Bed tindakan atau circumstraint board untuk bayi

• Lampu
• Sarung tangan, masker, topi, apron / pakaian khusus

• Instrumen tray dengan duk steril

• Minor set yang berisi: dissecting forceps, artery forceps (2 lurus, 2 bengkok), gunting kasa dan gunting jaringan, needle holder, pinset, blade dan blade holder

• Larutan antiseptik
• Kasa dan tulle

• Obat anestesi: EMLA (eutectic mixture of local anesthetics), lidocaine 2%
• Obat emergensi
• Syringe
• Benang jahit: plain catgut, chromic atau vicryl 3-0, 4-0, sedangkan benang untuk bayi dan anak gunakan ukuran 5/0 atau 4/0 chromic catgut atau vicryl

• Jarum jahit: 3/8 circle reverse-cutting needle, taper cut, atau round bodied, sedangkan pada bayi dan anak gunakan jarum jahit jenis mounted atau round bodied[1,2]

Posisi Pasien

Pasien diposisikan dengan berbaring terlentang di bed tindakan atau circumstraint board pada bayi.[1,2]

Prosedural

Setelah persiapan dan posisi pasien, prosedural yang dilakukan selanjutnya meliputi tindakan antisepsis, anestesi, teknik sirkumsisi, dan dressing.

Antisepsis

Tindakan antisepsis dilakukan dengan memberikan cairan antiseptik dengan arah memutar mulai dari proksimal sampai distal pada penis, skrotum, selangkangan sampai suprapubik. Ulangi prosedur ini sebanyak 2-3 kali dan biarkan hingga cairan antiseptik mengering terlebih dahulu. Kemudian tutup lapangan operasi dengan duk steril untuk menghindari kontaminasi.

Anestesi

Teknik anestesi meliputi anestesi lokal, regional ataupun general. Anestesi lokal lebih disukai karena lebih murah, mudah dilakukan, efek sampingnya minimal dan yang paling penting merupakan kompetensi penuh dokter umum. Anestesi lokal bisa dilakukan dengan metode infiltrasi atau blok saraf. Anak yang tidak kooperatif dianjurkan untuk diberikan anestesi regional atau general.[1-4]

Anestesi Lokal:

Anestesi lokal bisa diberikan secara topikal dengan EMLA (eutectic mixture of local anesthetic) dan dorsal penile nerve block (DPNB) atau ring block. Tinjauan pustaka menyimpulkan teknik anestesi dengan dorsal penile nerve block merupakan teknik yang paling efektif.

Obat anestesi yang sering digunakan adalah lidocaine 2%. Dosis awal lidocaine adalah 2 mg/kgBB dengan dosis maksimal 3 mg/kgBB. Untuk mendapatkan durasi kerja obat yang lebih panjang, lidocaine dapat dicampur dengan bupivacaine dengan dosis 1,5 mg/kgBB, tetpai hanya boleh diberikan pada pasien berusia >10 tahun.[1-4]

Aspirasi penting dilakukan sebelum injeksi obat untuk memastikan obat tidak masuk ke dalam pembuluh darah, korpus kavernosa, atau korpus spongiosum. Prosedur ini wajib diulangi setiap lokasi penyuntikan berganti.[1-4]

Teknik Anestesi Subcutaneous Ring Block:

Teknik anestesi ini biasa dilakukan pada sirkumsisi remaja dan dewasa. Dengan teknik ini, obat diinjeksikan pada subkutan pada arah 12, kemudian naikkan jarum ke arah subdermis untuk memblok saraf dorsal penis. Setelah itu, jarum dinaikkan lagi pada subkutan dan injeksikan obat di sekeliling penis.

Ulangi prosedur ini hingga membentuk ring. Agar tidak mencederai uretra dan masuk ke pembuluh darah, hindari injeksi di arah jam 6 (posisi frenulum). Setelah injeksi selesai, pijat penis selama 10‒20 detik agar obat menyebar, dan tunggu minimal 5 menit kerja obat maksimal.

Sebelum memulai pembedahan, lakukan pengecekan apakah obat telah bekerja dengan menjepit preputium dengan forsep arteri. Jika masih terdapat nyeri, tunggu 2‒3 menit kemudian dan ulangi tes. Apabila nyeri masih muncul, injeksikan obat anestesi kembali.[1-4]

Teknik Anestesi Dorsal Penile Nerve Block:

Teknik ini lebih banyak digunakan pada sirkumsisi neonatal dan bayi. Pada pasien remaja dan dewasa, obat anestesi diinjeksikan pada arah jam 11 dan jam 1, sedangkan pada pasien neonatus dan anak, injeksi dilakukan pada arah jam 10 dan 12.

Sudut  penyuntikan adalah 45 derajat dengan kedalaman injeksi kira-kira 3 cm. Setelah menunggu 5 menit, lakukan pengecekan apakah obat telah bekerja dengan tes sensasi nyeri.[1-4]

Pemeriksaan Preputium

Setelah anestesi, preputium diperiksa dengan cara retraksi atau menarik preputium ke arah dalam sampai terlihat sulkus koronarius. Jika ada penyempitan, lebarkan dengan forsep arteri dengan hati-hati. Setelah itu, kembalikan preputium pada kondisi semula.[1-4]

Marker Insisi

Jika preputium terlalu longgar, jepit preputium terlebih dahulu dengan forsep pada arah jam 3 dan jam 9 lalu tandai atau marker bagian yang akan disirkumsisi.[1-4]

Teknik Sirkumsisi

Prinsip dasar teknik sirkumsisi adalah:

• Pastikan tidak adanya abnormalitas kongenital yang menjadi kontraindikasi tindakan
• Estimasi jumlah preputium yang akan disirkumsisi
• Diseksi preputium dari glans penis
• Hemostasis dan eksisi preputium[1-4]

Teknik Sirkumsisi untuk Neonatus dan Anak

Pada neonatus dan anak, terdapat 4 teknik sirkumsisi: dorsal slit, Plastibell, Mogen clamp, serta Gomco clamp.

Metode Dorsal Slit:

Setelah pembuatan marker, klem preputium di arah jam 12 dan tahan selama 1 menit untuk membantu hemostasis. Kemudian, buka klem dan pindahkan forsep arteri pada arah jam 11 dan jam 1. Potong pertengahan kulit pada jam 12 dengan gunting, yang dilanjutkan sesuai marker.

Pantau perdarahan dan lakukan hemostasis jika perlu. Penjahitan awal dilakukan pada arah jam 6 dan jam 12, lalu arah jam 3 dan 9 dan boleh diantaranya jika memang masih perlu penjahitan.[1,2,4]

Metode Plastibell:

Metode ini sering digunakan di negara berkembang dengan batasan usia 10‒12 tahun. EMLA dapat digunakan sebagai anestesi pada metode ini.

Setelah pembuatan marker, lakukan dorsal slit sebelum penempatan ring. Posisi ring harus menutupi glans, kencangkan ring setelah. Setelah posisinya dipastikan benar, kencangkan dan ikat ring. Kemudian, gunting preputium dan sisakan 1‒2 mm  jaringan agar ikatan jangan lepas.

Pantau perdarahan dan lakukan hemostasis jika perlu. Ring akan jatuh dalam 5‒8 hari karena jaringan sisa akan mengalami nekrosis.[1,2,4]

Mogen Clamp:

Teknik ini terutama digunakan di Amerika Utara. Marker insisi dibuat di korona penis. Kemudian, gunakan klem untuk menjepit preputium, posisi glans penis dipastikan harus di bawah klem dan tahan selama 3‒5 menit untuk membantu hemostasis. Bagian preputium terluar dipotong menggunakan gunting. Setelah selesai, buka alat dan lepaskan. Lakukan penjahitan jika perlu dan berikan dressing.[1,2,4]

Gomco Clamp:

Setelah pembuatan marker, lakukan dorsal slit sebelum memasukkan klem. Jika posisi bell telah sesuai, kencangkan klem dengan memastikan bahwa apex dorsal slit masih terlihat. Insisi marker dengan menggunakan scalpel. Sebelum melonggarkan dan melepaskan klem, tahan klem selama 5 menit. Pantau perdarahan dan lakukan hemostasis, jika perlu lakukan penjahitan.[1,2,4]

Teknik Sirkumsisi untuk Remaja dan Dewasa

Pada remaja dan dewasa, teknik sirkumsisi dilakukan dengan forcep guided/guillotine, dorsal slit, atau sleeve resection.

Forcep Guided/Guillotine:

Pertama-tama, penting untuk menandai bagian yang disirkumsisi. Teknik dimulai dengan meletakkan forsep arteri pada arah jam 3 dan jam 9. Lalu letakkan forsep lainnya secara melintang dengan sumbu penis, dan pastikan bahwa glans penis tidak terjepit. Setelah itu, insisi/gunting preputium di bagian proksimal/dorsal forceps.

Jika terjadi perdarahan, lakukan hemostasis. Penjahitan pertama dilakukan dengan menjahit frenulum dengan pertengahan kulit dengan vertical mattress suture. Penjahitan dilanjutkan dengan menjahit mukosa kulit di sekeliling penis dengan arah tusukan jarum dari mukosa ke kulit. Tindakan diakhiri dengan pemberian dressing pada luka.[1,2,4]

Dorsal Slit:

Setelah pembuatan marker, jepit preputium dengan forsep arteri  di arah jam 3 dan jam 9. Lalu letakkan 2 forsep lainnya di bawah jam 11 dan jam 1. Pemotongan preputium dimulai bagian tengah (arah jam 12), kemudian teruskan menggunting sesuai maker.

Pantau perdarahan dan lakukan hemostasis jika terdapat perdarahan. Penjahitan dilakukan pada jam 6, 12, 3 dan jam 9, dan diantaranya jika memang diperlukan. Terakhir, berikan dressing  pada luka.[1,2,4]

Sleeve Resection:

Marker pada teknik ini dibuat berbentuk garis V pada bagian ventral penis dengan titik menuju frenulum dan apex V mengarah pada pertengahan bagian penis. Setelah itu, dibuat marker kedua pada bagian mukosa preputium 1-2 mm proksimal dari korona penis.

Insisi dilakukan melintang sesuai marker dengan menggunakan scalpel. Kemudian, gunting bagian proksimal dan distal preputium. Lakukan hemostasis jika muncul perdarahan, jahit luka dan berikan dressing.[1,2,4]

Teknik Sirkumsisi Lainnya

Selain teknik yang telah dijelaskan di atas, berbagai alat sirkumsisi berbasis klem juga telah dikembangkan untuk mempermudah prosedur. Namun, hingga saat ini belum terdapat bukti yang menunjukkan bahwa satu teknik atau alat secara konsisten memberikan luaran klinis yang lebih baik dibandingkan teknik lainnya. Oleh karena itu, pemilihan teknik sebaiknya disesuaikan dengan kondisi pasien, pengalaman operator, dan ketersediaan fasilitas.[1,2]

Hemostasis

Hemostasis dilakukan dengan penekanan kasa, penjepitan dengan forsep arteri, ligasi atau diatermi. Ligasi dilakukan dengan membuat dua atau 3 simpul dan pastikan saat terjadi ereksi, ikatan simpul tidak lepas. Diatermi dilakukan dengan kauterisasi jaringan.[1,2]

Penjahitan Luka dan Dressing

Pada saat penjahitan, jepit jaringan dengan pinset agar tidak terbentuk jaringan parut dan nekrosis. Teknik penjahitan bisa dilakukan dengan cara:

• Simple interrupted suture: jahitan dilakukan dengan mempertemukan kulit dengan kulit dan posisikan Jahitan jangan terlalu jauh dari luka. Penjahitan biasa digunakan pada anak, sedangkan pada neonatus dan infant penjahitan jarang diperlukan.

• Mattress suture: Mattress suture bisa dilakukan secara vertikal dan horizontal. Vertical mattress suture ditempatkan pada arah jam 12, jam 3 jam 9, dengan posisi frenulum di arah jam 6. Sedangkan pada horizontal mattress suture, posisi jahitan ditempatkan di jam 6.

Teknik penjahitan yang paling baik adalah dengan teknik kombinasi keduanya. Penjahitan dan penutupan luka umumnya dilakukan pada remaja dan dewasa. Luka ditutup selama 1‒2 hari dengan tulle dan kasa.[1,2]

Follow up

Pasien perlu dievaluasi segera setelah tindakan untuk memastikan tidak terjadi perdarahan aktif atau komplikasi anestesi. Edukasi mengenai perawatan luka, kebersihan genital, serta tanda bahaya seperti perdarahan terus-menerus, demam, retensi urin, atau tanda infeksi harus diberikan kepada pasien atau orang tua.[1-3]

Kontrol ulang dilakukan sesuai kondisi klinis untuk menilai proses penyembuhan luka dan mendeteksi komplikasi dini maupun komplikasi jangka panjang.[1,2]

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini