Terapi Profilaksis Deep Vein Thrombosis pada Pasien Keganasan

Oleh :
dr. Hendra Gunawan, Sp.PD

Terapi profilaksis deep vein thrombosis perlu diberikan pada pasien keganasan yang memiliki skor Khorana ≥2. Pilihan antikoagulan yang diberikan sebagai profilaksis perlu disesuaikan dengan kondisi pasien.

Tromboemboli vena (VTE) merupakan suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan adanya tromboemboli pada vena, dalam bentuk deep vein thrombosis / DVT dan emboli paru. Tromboemboli vena erat kaitannya dengan keganasan dan merupakan salah satu morbiditas umum pada keganasan.[1] Geerts et al., melaporkan bahwa pasien dengan keganasan memiliki risiko 6 kali lebih besar untuk mengidap VTE.[2] DVT merupakan bentuk tromboemboli vena yang lebih sering dijumpai dengan perbandingan 2:1 terhadap emboli paru.

shutterstock_546615505

Deep vein thrombosis juga merupakan salah satu penyebab mortalitas tertinggi pada pasien kanker, baik pada pasien kanker yang dirawat di Rumah Sakit atau di Rawat Jalan. Selain itu, Sorensen et al., melaporkan bahwa DVT terkait dengan adanya metastasis jauh berdasarkan hasil follow up selama 1 tahun pada pasien dengan kanker yang sedang menjalani terapi.[3]

Patogenesis terjadinya Deep Vein Thrombosis pada Keganasan

Hingga saat ini, patogenesis DVT terkait keganasan masih belum sepenuhnya diketahui karena sangat multifaktorial dan melibatkan berbagai interaksi antara genetik dan lingkungan. Namun, telah diketahui bahwa lokus minorus dari DVT ada di sinus valsava yang rentan trombosis oleh karena menurunnya aliran darah, menurunnya shear stress, dan terjadi hipoksia.[4]

Hal tersebut mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel. Selain itu, terdapat kecenderungan leukosit dan trombosit yang dapat terjebak secara alamiah di sinus valsava. Pengaruh lesi primer juga tidak dapat disingkirkan oleh karena terjadi proses desak ruang pada akibat lesi primer dapat menyebabkan stasis aliran vena yang meningkatkan risiko trombosis.[4]

Peningkatan risiko deep vein thrombosis pada pasien keganasan ini mengakibatkan pentingnya identifikasi risiko dan pemeriksaan penapisan DVT untuk bisa menentukan pasien mana yang membutuhkan profilaksis untuk mencegah terjadinya DVT.

Identifikasi Pasien Keganasan yang Berisiko Mengalami Deep Vein Thrombosis

Secara garis besar, risiko terjadinya deep vein thrombosis paling tinggi pada pasien yang menerima kemoterapi sistemik, atau pasien rawat inap dengan berbagai prosedur terkait dengan keganasan, terutama pada 3 bulan pertama sejak terdiagnosis mengingat masih ditemukan banyak dilema emosional pada pasien akibat diagnosis yang baru ditegakkan oleh klinisi.[1]

Jenis Kanker

Khorana et al., dalam penelitiannya melaporkan bahwa deep vein thrombosis paling sering dijumpai pada pasien dengan tumor primer otak (47%), tumor pankreas (19,2%), lambung (15,8%), dan paru-paru (13,9%). Pasien dengan keganasan hematologi, terutama limfoma juga memiliki risiko DVT yang lebih tinggi oleh karena modalitas terapinya.[5] Selain itu, Haddad dan Greeno lebih rinci melaporkan bahwa insidensi DVT paling sering dijumpai pada perempuan dengan kanker ovarium, payudara, dan paru-paru, sedangkan pada laki-laki paling sering dijumpai pada kanker prostat, kolorektal, dan paru-paru.[6]

Faktor Risiko Individu

Selain terkait dengan jenis kankernya, didapatkan faktor risiko DVT lain terkait dengan pasien dan modalitas terapi yang dijalani. Faktor risiko individu yang dapat dijumpai antara lain usia, obesitas, dan adanya komorbiditas lain seperti infeksi, anemia, penyakit ginjal kronis, dan penyakit paru.[1]

Faktor Risiko Terkait Modalitas Terapi

Faktor risiko terkait modalitas terapi adalah penggunaan kateter Foley, kemoterapi sistemik, dan penggunaan obat-obatan yang menstimulasi pertumbuhan sel darah seperti eritropoietin dan transfusi platelet.[1]

Skor Khorana untuk Penilaian Faktor Risiko Mengalami DVT pada Penderita Keganasan

Secara objektif, penilaian risiko DVT dapat dilakukan dengan menghitung skor Khorana yang meliputi berbagai parameter seperti yang dijabarkan pada tabel 1.[7]

Tabel 1. Skor KHORANA untuk Evaluasi Risiko DVT

Parameter Skor

Lesi primer keganasan:

- Risiko sangat tinggi (lambung, pankreas)

- Risiko tinggi (paru-paru, daerah ginekologi, genitourinarius, prostat)

 

2

1

Hemoglobin <10 g/dL atau riwayat penggunaan eritropoietin 1
Leukosit prekemoterapi >11000/mm3

1
Trombosit prekemoterapi ≥350.000/mm3

1
Indeks massa tubuh ≥35 kg/m2

1

Sumber: Khorana A, Kuderer NM, Culakova E, et al. 2008.[7]

Terapi Profilaksis DVT pada Pasien Keganasan

Terapi profilaksis DVT disarankan pada pasien yang memiliki risiko tinggi terjadinya trombosis berdasarkan skor Khorana. Selain itu, American Society of Clinical Oncology (ASCO) juga merekomendasikan beberapa kondisi pasien yang disarankan untuk mendapatkan terapi profilaksis DVT.

Tabel 2. Interpretasi Skor KHORANA

Skor Kategori Risiko Peluang terjadinya DVT (%)
0 Rendah 0,3-0,8
1-2 Sedang 1,8-2,0
≥3 Tinggi 6,7-7,1

Sumber: Khorana A, Kuderer NM, Culakova E, et al. 2008.[7]

Batasan Skor Khorana untuk Terapi Profilaksis DVT

Donnellan dan Khorana melaporkan bahwa profilaksis dapat dilakukan terutama pada pasien yang memiliki risiko tinggi terjadinya trombosis, terutama pada pasien dengan skor Khorana ≥2.[1]

Kondisi Pasien yang Dapat Diuntungkan dengan Terapi Profilaksis DVT Menurut ASCO

American Society of Clinical Oncology (ASCO) merekomendasikan berbagai kondisi pasien yang dapat diuntungkan dengan terapi profilaksis, yaitu pada pasien yang dirawat inap, pada pasien yang berobat jalan, serta secara spesifik pada pasien dengan mieloma multipel dan akan menjalani tindakan bedah mayor.[8,9]

Kondisi Pasien yang Menjalani Perawatan di Rumah Sakit yang Dianjurkan untuk Mendapatkan Terapi Profilaksis DVT

Pada pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit, profilaksis dianjurkan pada pasien dengan keganasan aktif yang sedang menjalani perawatan oleh karena sebab tertentu atau memiliki mobilitas terbatas tanpa adanya perdarahan. Walau demikian, profilaksis tidak diperbolehkan menjadi proses rutin, terutama sebagai pencegahan pada pasien yang akan menjalani prosedur minor atau pada pasien yang akan menjalani transplantasi stem cell atau sumsum tulang.[9]

Kondisi Pasien yang Berobat Jalan yang Dianjurkan untuk Mendapatkan Terapi Profilaksis DVT

Pada pasien keganasan yang berobat jalan, profilaksis tidak dianjurkan untuk ditawarkan secara rutin. Terapi profilaksis hanya disarankan pada pasien dengan risiko tinggi terjadinya trombosis yang dibuktikan dengan skor Khorana ≥2 sebelum menjalani kemoterapi sistemik dengan memerhatikan risiko maupun keuntungan dari terapi tersebut.[9]

Kondisi Spesifik yang Dianjurkan untuk Mendapatkan Terapi Profilaksis DVT

Pasien dengan mieloma multipel yang mendapatkan terapi talidomid atau lenaolidomid dengan/tanpa dexamethasone dianjurkan untuk menjalani tromboprofilaksis dengan low molecular weight heparin (LMWH).

Terapi tromboprofilaksis juga dianjurkan pada pasien dengan keganasan yang akan menjalani tindakan bedah mayor sebagai bagian dari manajemen perioperatif.[9]

Pilihan Modalitas Terapi Profilaksis untuk Pencegahan DVT pada Pasien Keganasan

Menurut pedoman dari ASCO pada tahun 2019, pilihan jenis antikoagulan untuk profilaksis DVT pada pasien keganasan terdiri dari unfractionated heparin (UFH), LMWH, maupun novel oral anticoagulant (NOAC). Semua obat tersebut perlu diketahui oleh pasien untuk menentukan pengobatan yang paling sesuai dengan kondisi pasien. Lama pemberian antikoagulan perlu disesuaikan dengan skenario dan keadaan klinis dari pasien pada saat akan dilakukan terapi profilaksis.[9]

Pilihan Modalitas Terapi Profilaksis DVT pada Pasien Rawat Jalan

Pada pasien rawat jalan yang akan menjalani kemoterapi dengan risiko perdarahan rendah, profilaksis pencegahan DVT tidak direkomendasikan. Pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi, profilaksis dengan apixaban, rivaroxaban, maupun terapi konvensional dengan LMWH dapat digunakan sebagai profilaksis.

Dosis inisial terapi profilaksis yang dapat diberikan adalah sebagai berikut:

  • Enoxaparin: 30-40 mg subkutan, dua kali sehari
  • Apixaban: 2,5 mg per oral, dua kali sehari

  • Rivaroxaban: 10 mg per oral, sekali sehari

Dosis dan durasi terapi profilaksis tidak dapat digeneralisir dan perlu diatur secara individual, dengan mempertimbangkan faktor risiko terjadinya perdarahan dan interaksi obat dengan modalitas kemoterapi yang diberikan. Pada mieloma multipel, lama profilaksis ini dapat mencapai 6 bulan.[9,10]

Pilihan Modalitas Terapi Profilaksis DVT pada Pasien yang Akan Menjalani Prosedur Bedah Mayor untuk Keganasan

Pada pasien keganasan yang akan menjalani prosedur bedah mayor, tromboprofilaksis dapat dilakukan dengan unfractionated heparin (UFH) maupun LMWH  secara perioperatif bila tidak ada kontraindikasi. Selain itu, kombinasi kemoprofilaksis antara antikoagulan disertai kompresi mekanik dengan stocking elastis dapat meningkatkan efikasi profilaksis DVT terutama pada pasien dengan risiko tinggi. Lama kemoprofilaksis tersebut dari masa perioperatif hingga 7-10 hari pasca operasi dan dapat dilanjutkan hingga 4 minggu pada pasien yang menjalani operasi abdominal, pelvis, obesitas, adanya riwayat DVT sebelumnya, dan imobilisasi.[9]

Pilihan Modalitas Terapi Profilaksis DVT pada Pasien dengan Riwayat DVT Sebelumnya

Untuk mencegah kekambuhan, terutama pada pasien yang telah memiliki riwayat DVT sebelumnya, penggunaan antikoagulasi jangka panjang dalam 6 bulan direkomendasikan. Berbagai pengobatan seperti rivaroxaban, LMWH, maupun pengobatan konvensional dengan warfarin dapat diberikan sebagai profilaksis sekunder pada pasien DVT.[9]

Tabel 3. Dosis Antikoagulan

Jenis Obat Dosis Keterangan
Rivaroxaban 10 mg tiap 24 jam per oral Kontraindikasi pada CrCl ≤30 ml/menit
Apixaban 2,5 mg tiap 12 jam per oral Kontraindikasi pada CrCl ≤30 ml/menit
LMWH (Enoxaparin) 30 mg tiap 12 jam secara subkutan Kontraindikasi pada CrCl ≤30 ml/menit

Unfractionated heparin (UFH)

5000 IU tiap 8 jam secara subkutan  
Warfarin 2,5 mg tiap 24 jam secara oral dan disesuaikan menurut INR target (2-3)  

Sumber: dr. Hendra, 2020.[11,12]

Kesimpulan

Trombosis vena dalam atau DVT merupakan salah satu manifestasi klinis dari tromboemboli vena yang sering dijumpai pada kasus klinis, terutama pada pasien dengan keganasan. Pada umumnya, pasien dengan keganasan memiliki risiko terjadinya DVT lebih tinggi dibandingkan populasi sehat oleh karena berbagai faktor yang merupakan hasil interaksi antara genetik dan lingkungan. Secara garis besar, penapisan risiko DVT pada keganasan dapat dilakukan dengan menghitung skor Khorana.

Profilaksis terjadinya DVT dapat dilakukan pada pasien dengan keganasan dapat dilakukan dengan berbagai modalitas terapi seperti UFH, LMWH, maupun NOAC dengan durasi yang berbeda tergantung dengan skenario klinis pasien. Pada pasien rawat jalan, profilaksis DVT hanya dianjurkan untuk diberikan pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan.

Pada pasien yang akan menjalani bedah mayor, lama profilaksis dimulai dari masa perioperatif hingga 7-10 hari pasca operasi dan dapat hingga 4 minggu pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi di daerah abdominal, pelvis, obesitas, risiko imobilisasi, dan bila ada riwayat DVT sebelumnya. Pada pasien dengan riwayat DVT sebelumnya, profilaksis jangka panjang selama 6 bulan direkomendasikan dengan NOAC seperti rivaroxaban atau warfarin.

Referensi