Efektivitas D-Dimer untuk Mengeksklusi Venous Thromboembolism (VTE)

Oleh :
dr. Ardi Putranto Ari S SpPK

Pemeriksaan D-dimer sudah banyak digunakan untuk mengeklusi venous thromboembolism (VTE). Panel pemeriksaan D-dimer adalah produk degradasi dari proses fibrinolisis yang paling spesifik dan kecil yang ditemukan pada sirkulasi darah. Adanya D-dimer sendiri mengindikasikan bahwa trombin telah terbentuk dan fibrin mulai dibentuk dari fibrinogen secara in vivo sebagai hasil dari aktivasi sistem koagulasi.

Penyakit VTE merupakan penyakit yang paling sering sekali terjadi dan dapat berdampak serius karena meliputi kedua kondisi kelainan bekuan darah yaitu deep vein thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE). Pemeriksaan D-dimer merupakan panel pemeriksaan yang diterima luas sebagai pemeriksaan skrining tahap awal pada penanganan pasien tersangka VTE, D-dimer juga dapat digunakan sebagai pemeriksaan penunjang tambahan selain radiologi untuk kriteria pulang pasien rawat inap dengan VTE [1-3] Namun, D-dimer memiliki spesifisitas yang terbatas. Beberapa kondisi seperti penyakit  hati, penyakit inflamasi, keganasan, trauma, kehamilan, dan pascaoperasi dapat memberikan nilai positif dan perlu diinterpretasi lebih teliti.

shutterstock_1815813302-min

Sekilas Mengenai D-Dimer

Panel D-dimer merupakan produk final degradasi yang dimediasi oleh plasmin dari fibrin cross-linked. Konsentrasinya dalam darah dipengaruhi oleh adanya aktivasi pembekuan oleh terbentuknya fibrin, stabilisasinya dengan faktor XIIIa dan penghancuran bertahapnya menggunakan sistem fibrinolitik endogen.[3,4]

Berat molekul dari D-dimer adalah ± 180.000 Da (Dalton), terdiri dari 2 subunit identik dari 2 molekul monomer fibrin. Waktu paruh dari D-dimer sendiri adalah sekitar 8 jam, pembuangan atau klirensnya melalui organ ginjal dan RES (reticuloendothelial system). Karena 2-3% dari plasma fibrinogen secara fisiologi diubah menjadi fibrin dan kemudian didegradasi, bagian kecil D-dimer masih dapat terdeteksi pada plasma individu sehat.[3,4]

Peningkatan konsentrasi D-dimer plasma pada semua kejadian baik fisiologis maupun patologi dihubungkan dengan peningkatan formasi fibrin dan disusul oleh degradasi plasmin. Berikut merupakan tabel 1. yang menunjukkan peningkatan kadar plasma D-dimer pada kondisi fisiologis dan patologis [3,4]

Tabel 1. Kondisi yang Berhubungan dengan Peningkatan Kadar Plasma D-dimer

Fisiologis Patologis

  • Usia
  • Merokok tembakau
  • Kehamilan dan masa nifas
  • Pascaoperasi

  • Trauma
  • Preeklamsia
  • Keganasan
  • Infeksi
  • Penyakit inflamasi kronik
  • DIC (disseminated intravascular coagulation)
  • Anemia sel sabit
  • Tromboembolus arteri atau vena
  • Sindrom koroner akut
  • Strok
  • Penyakit arteri perifer
  • Fibrilasi atrium
  • Gagal jantung kongestif
  • Kondisi perdarahan

Sumber: Prisco, 2009.[4]

Tabel 2. Jenis-jenis Metode Pengukuran Kadar Plasma D-dimer

Jenis metode Karakteristik
Metode ELISA
Metode classic microplate ELISA Sensitivitas tinggi, spesifisitas rendah, tidak tergantung pengamat; tidak cocok untuk tes tunggal real-time

Metode rapid ELISA Sensitivitas tinggi, spesifisitas rendah, tidak tergantung pengamat; cocok untuk tes tunggal real-time

Metode Aglutinasi
Metode semikuantitatif Sensitivitas dan spesifisitas sedang; cepat; tergantung pengamat
Metode kuantitatif Sensitivitas tinggi, spesifisitas sedang; cepat; tergantung pengamat
 (Metode imunoturbidimetri)
Metode whole blood

Sensitivitas sedang-tinggi, spesifisitas sedang; cepat, bisa dilakukan secara bedside; tergantung pengamat

Sumber: Prisco, 2009. [4]

Nilai normal yang digunakan pada kuantitatif panel D-dimer adalah 0,0 – 0,4 µg/mL, ada juga sumber yang menyatakan nilai normalnya berdasarkan jenis reagen yang digunakan, yaitu [5,6]:

  • Vidas ELISA = 600 – 1200 ng FEU/mL
  • Innovance = 500 – 900 ng FEU/mL
  • Hemosil HS D-dimer = 250 – 450 ng FEU/mL
  • STA Liatest (Stago) = 700 – 1000 ng FEU/mL

Catatan : FEU = fibrinogen equivalent unit     1 µg = 1000 ng

Apabila nilai D-dimer ≥ 3,5 µg/mL ~ 350 ng FEU/mL dapat dikatakan meningkatkan risiko terjadinya suatu kelainan bekuan darah, seperti VTE, DVT dan PE.[5] Hingga saat ini, ada beberapa pemeriksaan kualitatif yang memberikan hasil negatif atau positif. Akan tetapi, pemeriksaan ini kurang akurat dibandingkan kuantitatif.

Penggunaan Penanda D-Dimer Untuk Eksklusi Kelainan VTE

Panel D-dimer dalam mendiagnosis VTE mempunyai spesifisitas : 44 – 64%, sensitivitas : ≥ 97% dan NPV (negative predictive value ) : ≥ 98%. [1-3]

Hasil D-dimer diatas 500 ng/mL dapat diinterpretasikan akan peningkatan risiko, akan tetapi kita harus hati-hati pemeriksaan D-dimer pada geriatri diatas 50 tahun, karena kadar d-dimer dapat meningkat sejalan dengan penambahan usia, sehingga angka positif palsu yang dihasilkan pun cukup tinggi.

Penggunaan D-dimer Bersamaan dengan Clinical Prediction Rule

Penggunaan D-dimer sebagai skrining sebaiknya tidak dilakukan. Melihat dari spesifisitas D-dimer yang rendah. Strategi diagnostik sebaiknya menggunakan clinical prediction rule  seperti Wells score, PERC Rule, Geneva score maupun YEARS. Ditambah pemeriksaan D-dimer dan jika nilai probabilitas tinggi dilanjutkan dengan pemeriksaan radiologi. Sebagai contoh Untuk mendiagnosis emboli paru, dapat dilakukan PERC Rule. Sedangkan pada wanita hamil, data dilakukan pemeriksaan YEARS untuk mengeksklusi emboli paru. Klinisi juga sebaiknya lebih teliti pada pasien dengan kemungkinan nilai D-dimer yang lebih tinggi seperti pasien onkologi, lansia dan wanita hamil. [9]

Hingga saat  ini, ada beberapa penelitian acak yang membandingkan penggunaan pemeriksaan panel  D-dimer dengan Wells Score dengan USG tungkai kaki untuk diagnosis VTE. Penelitian terbaru  di Indonesia, melaporkan bahwa pemeriksaan D-dimer dengan Wells’ Score memiliki keakuratan  yang sama dengan USG  tungkai kaki. [10]

Studi besar lainnya memperlihatkan bahwa menggabungkan nilai Wells Score rendah (PE Unlikely)  dengan nilai normal D-Dimer adalah strategi baik untuk mengeklusi emboli paru dan menurunkan  pemeriksaan radiologi yang tidak perlu seperti CTPA. [11]

Kesimpulan

Panel D-dimer merupakan produk degradasi/pemecahan dari proses fibrinolitik terkecil yang ditemukan pada sirkulasi darah, karena bentuk dan sifatnya yang khas maka panel tersebut dapat digunakan untuk panel pendeteksi VTE. Walaupun pemeriksaan panel D-dimer memiliki sensitivitas yang baik  (>97%),  akan tetapi memiliki spesifisitas yang kurang baik (44 - 64%). D-dimer sebaiknya digunakan untuk mengeklusi VTE disaat hasil  D-dimer  negatif, tetapi lemah jika digunakan untuk mengonfirmasi diagnosa.

Penyakit VTE sendiri merupakan penyakit dimana terdapat keadaan hiperfibrinolisis yang berhubungan dengan sifat hiperkoagulabilitas. DVT dan PE  adalah masalah medis yang  paling umum ditemukan dan biasanya berhubungan dengan komplikasi suatu terapi (misalnya kemoterapi) maupun tindakan pascaoperasi.

Penggunaan D-dimer sebaiknya tidak digunakan sebagai alat diagnostik maupun skrining. Untuk mendiagnosis VTE sebaiknya gunakan clinical prediction tool beserta D-dimer. Kombinasi clinical prediction rule seperti  Wells’ score dan D-dimer dapat membantu  mengeklusi VTE dan mencegah pemeriksaan penunjang yang tidak perlu. Pada kondisi ditemukan hasil  positif moderat-tinggi ditambah dengan nilai positif D-dimer makan pemeriksaan  radiologi lanjutan  diperlukan untuk mengonfirmasi diagnosis.

Referensi