Tekanan Darah Optimal untuk Pasien Intraoperatif

Penting bagi dokter untuk mengetahui tekanan darah yang optimal saat operasi karena anestesi saat operasi dapat menyebabkan terjadinya hipotensi intraoperatif yang berhubungan dengan komplikasi dan mortalitas pasca operasi.

Operasi adalah sebuah tindakan yang menyebabkan stres kepada tubuh. Stres yang terjadi pada tubuh saat operasi dapat dihubungkan dengan kejadian kardiovaskular perioperatif yang tidak diinginkan (contohnya henti jantung, infark miokard, dan lainnya).[1] Faktor yang penting pada stres adalah pengendalian hemodinamika tubuh, karena tekanan darah seseorang yang diberi anestesi dapat berfluktuasi. Aktivasi simpatetik dapat meningkatkan tekanan darah hingga 20-30 mmHg dan nadi meningkat hingga 15-20 kali per menit di seseorang yang memiliki tekanan darah normal. Anestesi juga dapat menurunkan tekanan darah menjadi hipotensi melalui beberapa faktor seperti efek langsung dari obat anestesi, penghambatan kerja simpatetik sistem saraf pusat, dan hilangnya refleks baroreseptor untuk mengendalikan tekanan arterial.[2] Karena itu, penting untuk mengetahui kisaran tekanan darah intraoperatif yang optimal.

Depositphotos_24099451_m-2015_compressed

Salah satu hal yang disetujui oleh para penulis publikasi mengenai tekanan darah intraoperatif adalah belum ada konsensus yang menyetujui satu definisi untuk hipertensi atau hipotensi intraoperatif. Guideline dari The American Society of Anesthesiologists Standards for Basic Anesthetic Monitoring hanya menyatakan bahwa semua pasien yang menerima anestesi harus menjalani pemeriksaan tekanan darah dan nadi minimal setiap lima menit sekali.[3,4] Konsensus untuk tekanan darah intraoperatif lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan tekanan darah optimal saat rawat jalan sehingga diperlukan penelitian dan pengkajian lebih lanjut mengenai kondisi tekanan darah yang optimal saat intraoperatif.[5]

Hipertensi pra operatif adalah salah satu alasan medis yang paling sering menjadi indikasi menunda operasi[2, 6]. Pada saat operasi, hipertensi dan takikardia akan menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen di miokardium dan peningkatan end-diastolic blood pressure di ventrikel kiri, sehingga berkontribusi ke hipoperfusi subendokardial dan iskemi miokard. Hipertensi perioperatif juga dapat meningkatkan risiko stroke, disfungsi neurokognitif dan disfungsi renal, juga meningkatkan kemungkinan perdarahan operatif dari lokasi anastomosis. Terlebih lagi, saat ini diketahui peningkatan tekanan darah saat operasi dapat mencetuskan kondisi hiperinflamasi dan prokoagulasi, termasuk aktivasi platelet yang dapat mengganggu aliran darah di mikrovaskular.[1,7,8]

Hipotensi Intraoperatif

Hipotensi pada saat operasi akan menyebabkan kerusakan iskemik yang dapat menyebabkan disfungsi beberapa organ vital. Hipotensi dapat menyebabkan ketidakseimbangan antara persediaan (supply) oksigen dan keperluan (demand) jantung.[4]

Iskemia dan inflamasi adalah patofisologi saat hipotensi intraoperatif yang diperkirakan menyebabkan gangguan perfusi organ-organ vital; jantung, otak dan ginjal mudah mengalami kerusakan akibat iskemia. Kejadian yang tidak diinginkan (adverse event) yang sering kali dikaitkan dengan hipotensi intraoperatif adalah infark miokard, stroke atau gangguan perfusi serebral, acute kidney injury (AKI), dan mortalitas pasca operasi. Hipotesa lain untuk korelasi hipotensi intraoperatif (IOH) dengan mortalitas adalah hipotensi dapat berfungsi sebagai penanda terjadinya gangguan lain pada tubuh, seperti sepsis, anafilaksis, perdarahan, dan lainnya.[9,10,11]

Selama beberapa tahun ini, terdapat berbagai penelitian mengenai kejadian IOH dan peningkatan morbiditas atau mortalitas pasca operasi. Namun penelitian-penelitian ini memiliki definisi yang berbeda, sehingga perubahan definisi dapat mempengaruhi hasil penelitian. Suatu penelitian ekstensif pada tahun 2007 untuk mencari definisi hipotensi menemukan bahwa 130 artikel memiliki 140 definisi yang berbeda untuk hipotensi intraoperatif (IOH).[4,9]

Saat ini belum terdapat kesepakatan mengenai definisi hipotensi intraoperatif. Definisi yang paling sering digunakan adalah “tekanan darah sistolik (SBP) di bawah 80 mmHg, penurunan SBP lebih dari 20% di bawah baseline, dan definisi ‘kombinasi’ yaitu penurunan SBP di bawah 100 mmHg dan/atau 30% di bawah baseline”.[4,9]

Perdebatan saat ini adalah pentingnya batasan hipotensi intraoperatif yang dapat dibuat secara umum/general atau definisi yang disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien (personalized). Hal ini terutama penting pada pasien-pasien risiko tinggi dengan kondisi komorbid kronis yang memerlukan operasi. Definisi tekanan darah optimal intraoperatif pada pasien dengan risiko tinggi adalah hal yang sangat diperlukan karena berhubungan dengan adverse patient outcome berupa stroke, acute kidney injury, dan mortalitas 30 hari dan 1 tahun.[3,4,11-13]

Gagal ginjal akut (Acute kidney injury / AKI) adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pasca operasi, termasuk pada pasien dengan fungsi renal yang normal. AKI sering kali disebabkan oleh hipoperfusi dan inflamasi sistemik, yang juga berhubungan dengan sepsis, koagulopati, dan ventilasi mekanik.

Penelitian multi center randomized clinical trial oleh Intraoperative Norepinephrine to Control Arterial Pressure (INPRESS) bertujuan untuk mengetahui perbedaan hasil (disfungsi organ postoperatif) dari manajemen tekanan darah yang umum atau disesuaikan sesuai kondisi individu. Pasien yang diteliti adalah 292 pasien yang memiliki risiko acute kidney injury (AKI) sedang hingga tinggi untuk kidney injury postoperatif, dan yang memerlukan operasi besar selama dua jam atau lebih. Manajemen individu fokus untuk mempertahankan tekanan darah sistolik pasien dalam jangkauan 10% dari tekanan darah sistolik istirahat/preoperatif pasien tersebut (reference value). Manajemen umum atau generalized bertujuan untuk memperbaiki tekanan darah sistolik yang kurang dari 80 mmHg atau kurang dari 40% dari reference value. Manajemen untuk mempertahankan/memperbaiki tekanan darah pasien adalah penggunaan agen vasokonstriktif seperti norepinephrine atau ephedrine intravena selama operasi hingga 4 jam pasca operasi.[5,11]

Hasil yang diuji adalah ada atau tidaknya disfungsi organ di 7 hari pertama pasca operasi. Sistem yang diperiksa termasuk sistem pulmonal, neurologis, kardiovaskular, koagulasi, renal, dan inflamasi sistemik. Di akhir penelitian, semua pasien juga diuji serum kreatinin dan urin untuk menilai angka kejadian AKI. Kelompok pasien yang diberikan terapi personalized memiliki hasil yang lebih baik; hanya 68 (46.3%) pasien dengan tekanan darah dalam range 10% mengalami disfungsi organ pasca operasi, dibandingkan dengan 92 (63.4%) yang mendapat terapi generalized (adjusted hazard ratio, 0.66; 95% CI, 0.52 to 0.84; P = .001). Mengontrol tekanan darah dalam range 10% juga mengurangi angka kejadian AKI. Di penelitian ini, 80% subjek memiliki hipertensi kronik, sebuah kondisi yang dependen terhadap tekanan darah yang lebih tinggi agar aliran darah di organ dipertahankan. Penelitian ini menekankan pentingnya strategi mengontrol tekanan darah intraoperatif, dan penggunaan batasan hipotensi yang personalized, terutama pada pasien risiko tinggi.[5,11]

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, belum ada kesepakatan mengenai definisi batasan penurunan tekanan darah untuk menentukan hipertensi atau hipotensi intraoperatif. Di sisi lain, batasan tekanan darah ini penting untuk mempertahankan perfusi organ vital sehingga kerusakan organ pasca operasi dapat dihindari.

Penelitian yang dilakukan pada pasien yang memiliki risiko acute kidney injury sedang hingga tinggi menemukan bahwa kontrol tekanan darah yang bersifat personalized dengan batasan penurunan tekanan darah sistolik maksimal 10% dari nilai awal memiliki hasil keluaran yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang mendapat kontrol tekanan darah secara umum. Pasien yang mendapatkan kontrol tekanan darah secara umum berupa tekanan darah di bawah 80 mmHg atau penurunan lebih dari 40% nilai awal memiliki tingkat disfungsi organ pasca operasi lebih tinggi dibandingkan dengan pasien personalized.

Hal ini menunjukkan pentingnya kontrol tekanan darah yang disesuaikan dengan kondisi dan tingkat risiko pasien, serta cara manajemen terbaik untuk mempertahankan kondisi tersebut. Walau demikian, masih diperlukan penelitian dengan jumlah sampel lebih besar dan metodologi yang lebih valid untuk mendapatkan kesimpulan yang lebih konklusif mengenai batasan tekanan darah optimal intraoperatif sesuai dengan kondisi pasien.

Hemodinamika intraoperatif adalah sebuah fenomena yang dinamik dan sangat bergantung kepada setiap karakteristik pasien, faktor risiko, dan jenis operasi yang dilakukan. Diperlukan penelitian lebih lanjut terkait batasan hipotensi intraoperatif, baik dalam kondisi umum maupun pada kondisi spesifik, terutama terkait komplikasi dan mortalitas pasca operasi.

Referensi