Profilaksis Tuberkulosis

Oleh dr. Nathania S. Sutisna

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular dan menjadi salah satu masalah kesehatan yang cukup besar di Indonesia sehingga profilaksis penting dilakukan untuk menurunkan prevalensi TB di Indonesia. Indonesia saat ini termasuk dalam 6 besar negara dengan beban penemuan TB terbanyak di dunia bersama dengan India, Cina, Nigeria, Pakistan dan Afrika Selatan[1].

Profilaksis atau pencegahan TB dapat dilakukan dengan intervensi untuk menurunkan transmisi dan mengurangi faktor risiko dari TB. Faktor risiko tersebut antara lain[2]:

  • Perokok baik aktif maupun pasif

    • Risiko terjangkit TB meningkat 2 – 3 kali lipat pada perokok

  • Malnutrisi
  • Diabetes mellitus

    • Relative risk terjangkit TB berkisar antara 1.5 – 8

  • Tinggal di tempat padat
  • Polusi udara di dalam ruangan
  • Penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol
  • Silikosis dan penyakit kronik lainnya seperti keganasan, penyakit sistemik dan obat-obatan imunosupresan.

Masker mulut NS1. Sumber: Dr N Bhadekia, CDC 2014. Masker mulut NS1. Sumber: Dr N Bhadekia, CDC 2014.

Intervensi pencegahan TB dapat dilakukan pada tingkat kesehatan masyarakat dan perorangan. Artikel ini akan fokus pada pencegahan perorangan. Beberapa intervensi tersebut adalah penelusuran kontak, deteksi sumber penyakit, kontrol infeksi, terapi preventif, vaksinasi BCG dan pengobatan pada orang yang terinfeksi HIV dengan ARV (anti retrovirus) [2].

Kelompok orang-orang yang berisiko tinggi menderita penyakit tuberkulosis antara lain[1,3]:

  • Orang yang bekerja pada fasilitas kesehatan

    Risiko meningkat apabila pada fasilitas kesehatan tersebut merawat pasien TB, multi-drug resistant TB, HIV, dan imunokompromais. Terutama bila tidak terdapat kebijakan dan praktik kontrol infeksi yang baik. Setiap petugas kesehatan yang bekerja harus menggunakan alat pelindung diri bila melakukan kontak dengan pasien yang menular melalui percik renik. Lingkungan kerja juga harus memenuhi standar agar mengurangi transmisi:

    • Ventilasi yang baik (natural dan secara mekanik)

      Sirkulasi udara yang baik di dalam ruangan bisa mengurangi konsentrasi kuman TB di ruang tersebut. Bila tidak terdapat ventilasi secacara alami, bisa menggunakan ventilasi tekanan negatif.

    • Filtrasi dengan menggunakan filter high efficiency particulate air (HEPA)

    • Ultraviolet germicidal irradiation (UVGI), perlu diperhatikan bahwa efektivitas UVGI akan berkurang bila kelembapan tinggi (>60%) dan berdebu.

  • Orang dengan HIV/AIDS, dengan rekomendasi[4]:

    • Penderita HIV direkomendasikan untuk memeriksakan TB. Bila tidak ada gejala-gejala TB seperti batuk, demam, penurunan berat badan yang tidak diinginkan atau keringat malam kemungkinan tidak memiliki TB aktif dan pemberian isoniazide preventive therapy (IPT) perlu dipertimbangkan

    • Penderita HIV dengan tes tuberkulin kulit yang tidak diketahui atau positif dan kecil kemungkinan memiliki TB aktif saat ini, direkomendasikan untuk diberikan IPT selama 6 bulan (dapat dipertimbangkan hingga 36 bulan). IPT diberikan tanpa memandang derajat imunosupresi, dalam pengobatan anti-retroviral therapy (ART), pengobatan TB sebelumnya dan wanita hamil.

    • Tes tuberkulin kulit bukan merupakan syarat mutlak untuk memulai IPT pada penderita HIV, tetapi tetap dapat direkomendasikan bila memungkinkan
    • Pemberian IPT tidak meningkatkan risiko terjadinya resistensi TB terhadap INH.
    • Penderita HIV anak yang tidak memiliki kesulitan pertambahan berat badan, demam atau batuk kemungkinan tidak memiliki TB aktif. Penjelasan tentang anak akan dibahas di bagian IPT berikutnya.

  • Orang dengan riwayat infeksi TB dalam 2 tahun terakhir
  • Bayi dan anak-anak
  • Orang dengan penggunaan obat-obatan terlarang
  • Orang dengan komorbid lain yang menurunkan sistem imun
  • Kelompok geriatri
  • Orang dengan riwayat TB yang tidak diobati dengan benar

Intervensi yang bisa dilakukan sebagai pencegahan[3]:

  • Vaksinasi BCG (Bacille Calmette-Guerin)

    Vaksinasi BCG adalah vaksin yang mengandung kuman Mycobacterium bovis yang telah dilemahkan untuk mencegah infeksi TB dan mikobakteri lainnya. BCG diberikan pada:

    • Anak di bawah 3 bulan (optimal pada usia 2 bulan). Bila anak sudah di atas 3 bulan, maka perlu dilakukan tes tuberkulin kulit terlebih dahulu (BCG dapat diberikan bila tes tuberkulin kulit negatif)[5].

    • Dewasa yang diberikan BCG adalah mereka yang terpaksa terpajan kuman TB terus menerus, contohnya pekerja di fasilitas kesehatan. Tempat kerja dengan risiko tinggi yang menyebabkan penularan TB dan pekerjanya dipertimbangkan untuk diberikan vaksinasi BCG adalah[6]:

      • Tingginya jumlah pasien TB yang terinfeksi M. tuberculosis yang resisten terhadap isoniazid dan rifampisin.

      • Terjadi transmisi MDR-TB
      • Implementasi kontrol infeksi TB yang gagal.

  • Deteksi dini dapat dilakukan:

    • Orang-orang yang memiliki gejala-gejala umum TB[2,7]:

      • Gejala sistem respirasi: batuk selama 2 – 3 minggu
      • Gejala konstitusional: nafsu makan berkurang, penurunan berat badan yang tidak diinginkan, demam, keringat malam dan kelelahan
      • Gejala TB ekstrapulmoner yang spesifik terhadap organ yang diserangnya antara lain di nodus limfa, pleura, laring, meninges, traktus genitourinarius dan gastrointestinalis, tulang, medula spinalis, mata dan kulit.

    • Deteksi pada anak-anak yang memiliki kontak dengan penderita TB di rumahnya dengan sistem skoring yang direkomendasikan oleh IDAI (tabel 1)

Tabel 1. Skoring TB anak[7]
Parameter0123
Kontak TBTidak jelas-Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas)BTA (+)
Uji tuberkulinNegatif--Positif (> 10 mm, atau >= 5 mm pada keadaan imunosupresi)
Berat badan / keadaan gizi-BB/TB < 90% atau BB/U < 80%Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U < 60%-
Demam yang tidak diketahui penyebabnya->= 2 minggu--
Batuk kronik->= 3 minggu--
Pembesaran kelenjar limfe colli, aksila, inguinal->= 1 cm, jumlah >1, tidak nyeri--
Foto toraksNormal / kelainan tidak jelasGambaran sugestif TB--

*pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma.Diagnosis TB pada anak ditegakkan bila skor di atas atau sama dengan 6.

Isoniazide Preventive Therapy (IPT)

Isoniazid adalah salah satu dari lini pertama pengobatan yang digunakan pada pengobatan regimen TB. Isoniazid sebagai obat tunggal dapat digunakan untuk mencegah infeksi dan perjalanan M. tuberculosis dari laten menjadi aktif. IPT adalah regimen profilaksis yang dapat diberikan pada orang dewasa dan anak-anak[2].

Salah satu indikasi pemberian IPT pada orang dewasa adalah adanya infeksi HIV (lebih lengkap dijelaskan pada bagian kelompok orang yang berisiko tinggi)[4]:

  • Penderita HIV direkomendasikan untuk memeriksakan TB. Bila tidak ada gejala-gejala TB seperti batuk, demam, penurunan berat badan yang tidak diinginkan atau keringat malam kemungkinan tidak memiliki TB aktif dan pemberian isoniazide preventive therapy (IPT) perlu dipertimbangkan

  • Penderita HIV dengan tes tuberkulin kulit yang tidak diketahui atau positif dan kecil kemungkinan memiliki TB aktif saat ini, direkomendasikan untuk diberikan IPT selama 6 bulan (dapat dipertimbangkan hingga 36 bulan). IPT diberikan tanpa memandang derajat imunosupresi, dalam pengobatan anti-retroviral therapy (ART), pengobatan TB sebelumnya dan wanita hamil.

IPT terbukti memberikan keuntungan dengan menurunkan morbiditas yang terkait dengan TB pada penderita HIV[8]. Kombinasi IPT dengan ARV seringkali menimbulkan efek samping seperti peningkatan fungsi hati menjadi salah satu hambatan dalam pemberian IPT dengan ARV dan sering menyebabkan pemutusan IPT pada pasien yang sebelumnya telah memulai ARV. Dosis isoniazid yang direkomendasikan adalah 5 mg/kgBB/hari (maksimal 300 mg) selama 6 bulan atau idealnya 9 bulan[9].

Anak-anak memiliki kecenderungan untuk terjangkit lebih parah dibandingkan dengan dewasa, dengan risiko paling tinggi pada usia di bawah 2 tahun karena sistem imun yang belum tubuh seutuhnya. Dalam sebuah meta analisis, IPT terbukti menurunkan risiko menjadi penyakit TB sebanyak 59% pada anak di bawah 15 tahun (RR=0.41, 95% CI 0.31 – 0.55, p < 0.001)[10]. IDAI merekomendasikan pemberian IPT dengan dosis 5 – 10 mg/kgBB/hari (maksimal 300 mg) selama 6 bulan pada balita sehat dengan kontak TB dewasa BTA positif dengan skor lebih kecil atau sama dengan 5 (sistem skoring terlampir). BCG diberikan pada balita yang belum mendapatkan vaksin BCG sebelumnya, setelah IPT selesai[11].

Referensi