Risiko Kombinasi Obat dengan St. John’s Wort

Oleh :
dr. Zuhrotun Ulya, Sp.KJ, M.H

Kombinasi St. John’s Wort (SJW; Hypericum perforatum L; Clusiaceae) dengan berbagai golongan obat dapat memicu interaksi yang merugikan, seperti serotonin syndrome.  St. John’s Wort adalah obat berbasis tanaman herbal yang telah digunakan di seluruh dunia dan diklaim efektif untuk berbagai kondisi medis, seperti depresi, insomnia, iritasi kulit, hemoroid, luka bakar, sindrom premenstruasi, dan gangguan somatik.[1]

Manfaat terapi SJW didapat dari komponen zat aktif hypericin, derivat phloroglucionol, flavonoid, hyperoside, rutoside, miquelianin, dan quercitrin. Dari komponen tersebut, hypericin, hyperforin, dan flavonoid dianggap sebagai bahan aktif utama yang kemudian dikembangkan untuk industri komersil. Namun, manfaat SJW juga diikuti berbagai risiko interaksi obat. Tahun 2000, sebuah penelitian pertama kali melaporkan adanya interaksi obat antara SJW dan siklosporin yang menyebabkan penolakan hasil transplan jantung.[2,3] Hal ini diikuti perkembangan temuan lain seperti interaksi SJW dengan obat antidepresan, kontrasepsi oral, obat antipsikotik, dan opioid.[4]

shutterstock_1133143904-min

Mekanisme Interaksi Obat dengan St. John’s Wort

Interaksi obat dengan St. John’s Wort (SJW) pertama kali dilaporkan berhubungan dengan metabolisme CYP3A4 dan P-gp-transported drugs yang ditemukan pada kasus kegagalan transplantasi jantung dan hepar pada pasien yang menggunakan siklosporin.[3] Kasus lain menyebutkan adanya perdarahan dan kehamilan yang tidak diinginkan, meskipun pasien telah menggunakan kontrasepsi oral.[5]

Mekanisme farmakologi hyperforin dalam SJW mampu menginduksi CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 dan P-gp, yang dalam kadar tertentu berhubungan langsung dengan interaksi terhadap obat lain yang juga dimetabolisme oleh isoenzim CYP450 dan ditransportasikan oleh ABCB1 (P-gp). [6] Induksi interaksi ini diduga berkaitan dengan dosis, sehingga konsumsi SJW dengan kadar hyperforin rendah harusnya akan membantu menghindari interaksi farmakokinetik yang tidak diinginkan.[7]

Contoh Obat yang Disarankan tidak Dikombinasikan Bersama St. John’s Wort

Beberapa penelitian telah menemukan golongan dan jenis obat yang mengarah pada risiko interaksi yang lebih besar dibandingkan manfaat yang didapatkan.

Obat Antidepresan dan Golongan Obat Lain dapat Memicu Serotonin Syndrome Jika Berinteraksi dengan St. John’s Wort

Penelitian terdahulu sudah cukup banyak mengindikasikan adanya risiko serotonin syndrome jika St. John’s Wort (SJW) digunakan bersama golongan obat antidepresan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) misalnya fluoxetine; dan monoamine oxidase inhibitors (MAOI) misalnya phenelzine.

Serotonin syndrome juga bisa terjadi jika SJW dikombinasikan dengan ondansetron, buspirone, sibutramin, dan tramadol. Serotonin syndrome ditandai dengan halusinasi, kejang, peningkatan denyut jantung, berkeringat, otot kaku, tremor, mual, muntah dan diare. Sindrom ini berpotensi fatal dan perlu dikenali secara dini. Penyebab timbulnya serotonin syndrome harus dihentikan sesegera mungkin.

Interaksi yang Menyebabkan Penurunan Efikasi Obat

SJW juga dapat menurunkan konsentrasi plasma opioid dan memicu gejala putus obat. Penghentian mendadak SJW akan meningkatkan konsentrasi plasma opioid dan meningkatkan risiko overdosis hingga depresi pernapasan. Contoh obat opioid adalah oksikodon dan fentanil.

Penggunaan SJW dengan amiodarone dapat menyebabkan aritmia, fibrilasi ventrikel persisten, hingga ventricular tachycardia karena SJW dapat menurunkan kadar amiodarone serum. Selain itu, SJW juga dapat menurunkan konsentrasi taldalafil, yang dalam kondisi berat dapat memicu nyeri kepala berat, konfusi, dan pandangan kabur.

Kombinasi SJW dengan obat antipsikotik, seperti haloperidol, akan menurunkan efikasi sehingga gejala psikosis akan menetap. Penggunaan bersama nikardipin atau nifedipine juga akan menurunkan efikasi obat, menyebabkan kontrol tekanan darah menjadi terganggu. Berbagai interaksi obat dengan SJW lainnya tertera dalam Tabel 1.[8-18]

Tabel 1. Berbagai Interaksi Obat dengan St. John’s Wort

Nama Obat Interaksi Obat Tanda dan Gejala
Amiodarone Menurunkan konsentrasi serum amiodarone dan metabolit desethylamiodarone, hingga mengakibatkan kegagalan terapi. Gangguan irama jantung, fibrilasi ventrikel persisten, hingga ventricular tachycardia.
Indinavir Mengurangi konsentrasi plasma HIV protease inhibitor. Perburukan gejala pada pasien HIV.
Aminolevulinic acid Mengalami hipersensitisasi yang meningkatkan risiko phototoxic skin. Kulit terasa seperti terbakar dan fotosensitif.
Haloperidol, lurasidone, quetiapine, clozapine Menurunkan konsentrasi serum obat antipsikotik karena induksi metabolisme CYP450 3A4. Gejala psikotik yang dialami tidak mereda dengan pemberian antipsikotik.
Buspirone Hiperstimulasi batang otak terhadap reseptor 5-HT1A dan 2A sehingga memicu serotonin syndrome

Halusinasi, kejang, perubahan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, demam, berkeringat, gemetar, pandangan kabur, otot kaku, tremor, kram perut, mual, muntah dan diare.
Nimodipine, nikardipin, nifedipine Penurunan konsentrasi plasma (hingga tidak bisa terdeteksi dalam darah) dan efek farmakologi. Tekanan darah tidak stabil, efikasi obat berkurang.
Norgestrel, ethinyl estradiol, levonorgestrel Penurunan absorpsi serta mempercepat klirens hormon. Perdarahan diluar siklus menstruasi, kehamilan yang tidak diinginkan
Ondansetron Ondansetron bekerja di 5-HT3 reseptor antagonis. Jika digunakan bersama SJW, terjadi peningkatan aktivitas serotonin yang berisiko memicu serotonin syndrome. Halusinasi, kejang, perubahan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, demam, berkeringat, gemetar, pandangan kabur, otot kaku, tremor, kram perut, mual, muntah dan diare.
Oksikodon, butorphanol, hidrokodon, fentanil SJW menurunkan konsentrasi plasma opioid dan dapat memicu gejala lepas obat. Penghentian mendadak SJW meningkatkan konsentrasi plasma opioid dan risiko overdosis hingga depresi sistem pernapasan. Mata dan hidung berair, bersin, menguap, berkeringat banyak, demam, gelisah, cemas, depresi, dilatasi pupil, tremor, berdebar, rasa sakit di badan, kram otot, diare, mual, muntah, dan penurunan berat badan.
Sibutramin Hiperstimulasi batang otak terhadap reseptor 5-HT1A dan 2A, sehingga dapat memicu serotonin syndrome

Halusinasi, kejang, perubahan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, demam, berkeringat, gemetar, pandangan kabur, otot kaku, tremor, kram perut, mual, muntah dan diare.
Tacrolimus, everolimus, temsirolimus, sirolimus [19] Peningkatan klirens tacrolimus. Penurunan efikasi supresi imun, sehingga dapat menyebabkan penolakan organ jika digunakan pada kasus transplantasi, atau mengurangi potensi pengobatan pada dermatitis atopik.
Tadalafil SJW menurunkan kadar dan efek tadalafil. Dalam kondisi berat dapat memicu nyeri kepala mendadak dan berat, bingung, pandangan kabur, kelemahan badan.
Tramadol Hiperstimulasi batang otak terhadap reseptor 5-HT1A dan 2A, sehingga dapat memicu serotonin syndrome

Dalam kondisi berat menyebabkan koma dan kematian.
Tryptophan Hiperstimulasi batang otak terhadap reseptor 5-HT1A dan 2A sehingga dapat memicu serotonin syndrome

Halusinasi, kejang, perubahan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, demam, berkeringat, gemetar, pandangan kabur, otot kaku, tremor, kram perut, mual, muntah dan diare.

Peran Dokter Umum Terkait Edukasi Penggunaan Obat Herbal

Tabel 1 hanya merangkum sebagian kecil obat yang berpotensi menimbulkan masalah mayor jika dikombinasikan dengan St. John’s Wort (SJW). Edukasi mengenai risiko interaksi obat herbal dengan tata laksana farmakologi utama pada berbagai kondisi medis sangat penting untuk memastikan efikasi pengobatan dan mencegah efek yang membahayakan pasien. Pasien perlu menyampaikan riwayat penggunaan obat herbal untuk mencari potensi interaksi obat yang merugikan.

Kesimpulan

St. John’s Wort (SJW) adalah obat herbal yang banyak digunakan di seluruh dunia sebagai suplementasi pada berbagai kondisi medis, seperti  depresi, insomnia, dan hemoroid. Namun, SJW telah ditemukan berinteraksi dengan berbagai obat melalui perubahan metabolisme CYP450 dan transport P-gp.

Pada kebanyakan kasus, SJW akan menyebabkan penurunan konsentrasi serum dari obat, sehingga menurunkan efikasinya. Misalnya, jika SJW dikombinasikan dengan amiodarone, taldalafil, tacrolimus, nikardipin, atau nifedipine. SJW juga dapat menginduksi serotonin syndrome jika digunakan bersama berbagai golongan obat, seperti antidepresan, ondansetron, dan tramadol.

Referensi