Pendekatan Penanganan Pasien Bunuh Diri

Oleh dr. Immanuel

Data WHO mengungkapkan sekitar 7500-8000 kasus bunuh diri terjadi tahun 2015 di Indonesia. Ini berarti terdapat 3 kasus bunuh diri setiap 100.000 penduduk. Dokter harus dapat melakukan penanganan yang efektif pada pasien dengan percobaan bunuh diri.[1]

Pasien percobaan bunuh diri dapat datang ke pelayanan kesehatan pada dua kondisi. Pertama adalah pasien dibawa ke unit gawat darurat oleh keluarga atau orang lain setelah melakukan percobaan bunuh diri. Kondisi kedua adalah pasien datang ke poliklinik, dengan keluhan medis lainnya namun pada anamnesis mendalam ditemukan kecenderungan bunuh diri. Kondisi seperti ini sering ditemukan pada pasien yang menderita sakit kronis, pasien depresi atau pasien gangguan psikiatri lainnya. Pada kedua kondisi ini, dokter harus mampu menangani pasien secara holistik.

Depositphotos_182933926_m-2015_compressed

Stratifikasi Risiko

Penanganan pasien dimulai dengan menentukan seberapa besar risiko pasien melakukan percobaan bunuh diri. Penilaian risiko ini dilakukan menggunakan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, termasuk skrining, misalnya dengan Ask Suicide-Screening Questions (ASQ).[2] Dokter juga harus menilai faktor-faktor protektif pada pasien, baik internal ataupun eksternal, yang dapat membantu pasien untuk tidak melakukan tindakan bunuh diri. Faktor internal merupakan faktor yang spesifik pada masing-masing individu, seperti mekanisme adaptasi terhadap stres (coping mechanism), kehidupan rohani, dan toleransi terhadap putus asa. Faktor eksternal misalnya tanggung jawab terhadap anak/keluarga, hubungan yang baik, dan dukungan sosial. Hal lain yang diperhitungkan adalah hasil eksplorasi dokter terhadap ide bunuh diri pada pasien termasuk ide, rencana, perilaku, intensi dan ambivalensi pada pasien.[3]

Setelah mempertimbangkan hal-hal tersebut, pasien kemudian dikategorikan menjadi 3 level risiko.

  1. Risiko tinggi, yakni pasien dengan gangguan psikiatris dengan gejala berat atau dengan pemicu yang akut. Pasien ini dikhawatirkan mampu melakukan percobaan bunuh diri yang letal ditandai dengan ide yang persisten dengan intensi yang kuat dan riwayat percobaan bunuh diri sebelumnya.
  2. Risiko sedang, yakni pasien dengan beberapa faktor risiko dan hanya sedikit faktor protektif. Pasien ini memiliki ide bunuh diri, dengan rencana, namun tanpa intensi atau riwayat percobaan bunuh diri sebelumnya.
  3. Risiko rendah, ditandai dengan pasien dengan faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor protektif yang kuat. Pasien kelompok ketiga ini memikirkan tentang kematian namun tidak disertai dengan rencana intensi, ataupun riwayat sebelumnya.[3]

Penanganan sesuai Tingkat Risiko

Penanganan pasien dengan risiko bunuh diri disesuaikan dengan pengelompokan risiko tersebut. Pasien kelompok risiko tinggi diindikasikan untuk dirawat. Pasien kelompok risiko sedang dapat dirawat bila diperlukan. Sedangkan pasien dengan risiko rendah dapat dipulangkan dengan rencana kontrol.[3]

Empati

Dokter harus menangani pasien percobaan bunuh diri dengan empati seperti penanganan pasien lainnya. Penjelasan yang baik dan memberikan kenyamanan pada pasien dapat meningkatkan hubungan dokter pasien. Hal ini akan berpengaruh pada keberhasilan terapi.[4]

Tempat Pemeriksaan

Pasien dengan risiko percobaan bunuh diri tidak boleh meninggalkan tempat pemeriksaan hingga pemeriksaan selesai dilakukan. Pasien sebaiknya diperiksa di ruangan tertutup tanpa ada benda-benda berbahaya seperti sabuk, sepatu atau alat medis yang tajam. Penahanan pasien secara mekanis bisa saja dilakukan pada pasien yang mengalami agitasi berat dan membahayakan petugas. Penggunaan alat restraints dapat menyebabkan trauma pada pasien sehingga dokter harus menenangkan pasien secara verbal terlebih dahulu.[5]

Penanganan di Unit Gawat Darurat

Penanganan pasien percobaan bunuh diri dapat dilakukan sejak pasien masih berada di ruang gawat darurat sembari menunggu evaluasi oleh dokter psikatri. Penanganan berfokus pada membantu pasien untuk memiliki kemampuan mengenal dan mengatasi dorongan bunuh diri termasuk mengenal dan membuat lingkungan yang aman untuk pasien dan mempersiapkan dukungan pada pasien.[3]

 

Terapi Nonfarmakologis

Psikoterapi terutama ditujukan pada pasien dengan percobaan bunuh diri berulang. Pada pengobatan, psikoterapi terdiri atas proses eksplorasi untuk memahami perilaku, intervensi untuk meningkatan perilaku positif dan mencegah perilaku negatif, dan berfokus pada perilaku bunuh diri pasien. Dokter harus mampu membantu pasien mengadopsi perilaku untuk melakukan pemecahan masalah, mengenal cetusan emosi yang memicu dorongan bunuh diri, meningkatkan kemampuan kognisi pasien dan membuat perencanaan untuk mengatasi desakan bunuh diri.[6] Psikoterapi terutama menunjukkan hasil yang baik digunakan pada pasien dengan gangguan depresi dan kepribadian ambang yang berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri. Psikoterapi yang banyak digunakan adalah terapi perilaku kognitif (CBT), terapi psikodinamik, dan terapi interpersonal.[7,8]

Salah satu modalitas psikoterapi adalah dialektik. Terapi perilaku dialektik terutama pada pasien dengan gangguan kepribadian dengan risiko bunuh diri kronis. Terapi ini berfokus pada perbaikan keterampilan diri pada pasien seperti pengaturan emosi, kontrol impuls, manajemen kemarahan, dan ketegasan antarpribadi efektif mengurangi upaya bunuh diri. Walaupun demikian, terdapat beberapa studi yang tidak mendukung hasil studi ini.[7]

Terapi Farmakologis

Penanganan pasien percobaan bunuh diri dapat dilakukan dengan terapi medikamentosa. Studi meta analisis menemukan bahwa penggunaan antidepresan pada pasien depresi dapat menurunkan ide bunuh diri pada pasien berusia 25 tahun ke atas. Penggunaan antidepresan pada pasien usia 24 tahun atau lebih muda dapat menurunkan gejala depresi. Namun, efek penurunan ide bunuh diri tidak konsisten dalam penelitian. Penggunaan antidepresan pada usia ini dikaitkan dengan perubahan risiko bunuh diri yakni munculnya onset baru, perburukan ide, dan usaha bunuh diri. Pada tahun 2004, FDA mengeluarkan peringatan tentang kemungkinan peningkatan risiko bunuh diri terkait penggunaan antidepresan pada usia kurang dari 24 tahun.[9] Golongan obat yang banyak digunakan adalah inhibitor reuptake serotonin selektif seperti fluoxetine.

Terapi psikofarmaka lain yang banyak digunakan adalah golongan mood stabilizer seperti litium. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan litium menurunkan kejadian bunuh diri. Hasil penelitian ini didukung oleh studi meta analisis. Pada studi RCT dengan subjek pasien depresi unipolar dan bipolar ditemukan bahwa penggunaan litium menurunkan risiko bunuh diri dibandingkan plasebo. Mekanisme pasti bagaimana litium dapat menurunkan risiko bunuh diri belum diketahui pasti. Dihipotesiskan hal ini berkaitan dengan menurunkan episode perubahan mood atau dengan menurunkan impulsivitas dan perilaku agresif.[6]

Golongan obat yang banyak digunakan pada kegawatdaruratan adalah ketamin, golongan glutamanergik, yang biasa digunakan sebagai sedatif. Pada studi ditemukan bahwa penggunaan ketamine dosis rendah menunjukkan efek antidepresan setelah pemberian pada pasien depresi mayor dan gangguan bipolar. Ketamin dapat digunakan sebagai dosis tunggal atau berulang dapat mengurangi ide bunuh diri. Efek yang tidak diinginkan dari penggunaan ketamin adalah potensi penyalahgunaan, respons terapi yang sementara dan efek samping pada sistem kardiovaskular dan psikotomimetik. Golongan clozapine, antipsikosis atipikal, menurunkan risiko bunuh diri pada pasien skizofrenia atau skizoafektif.[6]

Rawat Inap di Rumah Sakit

Pasien dengan risiko tinggi bunuh diri harus dirawat inap sampai keinginan bunuh dirinya dapat diatasi. Dokter harus memastikan keamanan kamar tempat pasien dirawat untuk mencegah pasien melakukan percobaan bunuh diri di rumah sakit.[3]

Kontrak Pencegahan Bunuh Diri

Kontrak pencegahan bunuh diri adalah sebuah kontrak yang bertujuan untuk memfasilitasi manajemen pasien dengan risiko bunuh diri. Kontrak ini juga sering disebut dengan no harm contract. Isi kontrak ini adalah komitmen pasien untuk tidak mencoba bunuh diri, menghubungi bantuan jika memiliki niat bunuh diri, dan terus berbicara di telpon dengan sebanyak mungkin orang yang dibutuhkan sampai keinginan bunuh diri tersebut mereda.

Seiring dengan perkembangan, semakin banyak pasien yang menggunakan kontrak ini. Namun demikian, kesediaan pasien melakukan kontrak pencegahan bunuh diri tidak dapat digunakan sebagai indikator untuk memulangkan pasien rawat inap. Hal ini disebabkan karena kontrak bunuh diri lebih banyak digunakan sebagai keyakinan subjektif. Dokter juga harus memahami bahwa kontrak pencegahan bunuh diri bukan sebagai dokumen legal dan tidak dapat digunakan sebagai alat bukti. Kontrak bunuh diri tidak menggantikan penilaian klinis dokter atas risiko bunuh diri pasien.[8]

Efektivitas Kontrak Pencegahan Bunuh Diri

Efektivitas kontrak pencegahan bunuh diri masih belum mencapai kesimpulan. Bahkan sebuah studi menemukan sejumlah besar pasien percobaan bunuh diri yang dirawat inap dan meninggal akibat bunuh diri memiliki kontrak pencegahan bunuh diri. Hal ini menunjukkan bahwa janji, baik verbal maupun tertulis, tidak dapat diandalkan sebagai metode terapeutik. Ketergantungan pada kontrak pencegahan bunuh diri dapat menurunkan kewaspadaan klinisi pada pasien.[8]

Manfaat Kontrak Pencegahan Bunuh Diri

Kontrak pencegahan bunuh diri dapat digunakan sebagai alat ukur untuk menilai keinginan pasien. Pasien yang menolak membuat kontrak pencegahan bunuh diri menunjukkan bahwa pasien merasa ketidakmampuan mereka yang dapat didasari oleh hubungan terapeutik dokter pasien yang tidak optimal. Hal ini harus menjadi penanda bagi dokter untuk dapat mengevaluasi hubungan terapetik yang dibangunnya dengan pasien. Bila dibutuhkan, dokter dapat melakukan analisis derajat risiko  bunuh diri ulang. Kontrak bunuh diri tidak disarankan dilakukan pada pasien di unit gawat darurat dan pasien yang baru masuk rawat inap.

Kontrak pencegahan bunuh diri masih dapat dilakukan. Pendekatan kontrak ini adalah dengan meminta pasien secara lisan atau tertulis untuk tidak meneruskan dorongan bunuh diri, namun melakukan langkah-langkah yang disepakati bersama, misalnya menghubung dokter atau keluarga terdekat. Pasien diminta melakukan janji terhadap dirinya sendiri. Upaya ini menunjukkan perhatian dokter pada pasien, juga menunjukkan upaya konkret yang dapat dilakukan pasien pada masa ketika dorongan bunuh diri itu muncul.[8]

Pemantauan

Pasien dengan percobaan bunuh diri rentang terhadap gangguan fisik dan psikis. Pasien ini juga memiliki risiko percobaan bunuh diri di masa mendatang yang lebih besar. Diperlukan perhatian dan pemantauan pada pasien ini.

Pasien yang mendapat terapi antidepresan harus dalam pemantauan ketat setidaknya 6 bulan setelah remisi episode kekambuhan terakhir. Pada akhir bulan ke-6 dokter harus menentukan apakah penggunaan antidepresan pada pasien harus dilanjutkan. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan oleh dokter adalah seberapa berat episode depresi yang dialami pasien, kekambuhan, gejala sisa, dan faktor kelainan medis dan psikiatris yang menyertai. Pada pasien dengan risiko tinggi untuk mengalami kekambuhan, dapat dipertimbangkan untuk melanjutkan terapi, menggantiterapi atau menambahkan terapi non farmakologis.[10]

Pada pasien risiko tinggi, penggunaan antidepresan dapat digunakan secara jangka panjang dengan durasi yang tidak dapat ditentukan. Untuk itu, pasien memerlukan follow up berkala untuk menentukan kebutuhannya akan antidepresan. Pertimbangan yang dapat dilakukan oleh dokter dalam mempertahankan dosis antidepresan adalah bila pasien memiliki 2 atau lebih episode depresi, pasien dengan disfungsi fungsional, pasien dengan riwayat episode yang berat dan berkepanjangan dan respon terapi yang tidak adekuat. Pada pasien ini, evaluasi berkala untuk mengetahui risiko faktor untuk kekambuhan, frekuensi depresi dan respon terapi. Psikoterapi tetap dilanjutkan pada pasien hingga 3-4 bulan (16-20 sesi). Bila memungkinkan dapat dilakukan terapi dalam kelompok yang terdiri atas 8-15 orang.[10]

Kepatuhan Pengobatan

Kepatuhan pengobatan juga merupakan bagian penting dalam pemantauan terapi. Penghentian terapi tanpa pengawasan dokter dan tiba-tiba dapat membahayakan pasien dan menginduksi terjadi kekambuhan. Penghentian pengobatan harus dilakukan dengan penurunan dosis berjangka. Penurunan dosis dapat dilakukan dalam 4 minggu. Bila dalam penghentian pengobatan ditemukan perburukan gejala, terapi harus diberikan kembali.[10]

Perhatian selama follow up pasca percobaan bunuh diri adalah ada tidaknya kecenderungan pasien untuk melakukan percobaan bunuh diri. Hal ini dapat dipikirkan oleh dokter mengingat beratnya gejala, tingginya keparahan risiko bunuh diri dan faktor risiko yang dimiliki pasien. Kerja sama antara dokter dan keluarga menjadi penting untuk dapat mengatasi apabila pasien melakukan upaya percobaan bunuh diri.[10]

Mengelola Pasien dengan Keinginan Bunuh Diri yang Tergali pada Anamnesis Keluhan Lainnya

Pasien dapat datang menemui tenaga kesehatan dengan keluhan lain namun tergali terdapat keinginan bunuh diri. Hal ini dapat tergali dengan menentukan terlebih dahulu apakah pasien memiliki gejala depresi atau tidak. Menentukan diagnosis depresi dapat dipandu oleh kuesioner yang ditanyakan pada pasien-pasien risiko tinggi, yakni pasien penyakit kronis, pasien dengan nyeri kronis, pasien yang mengalami perubahan signifikan dalam hidup, keinginan sembuh yang kecil, dan gejala lain yang berhubungan dengan gejala depresi.[11]

Pendekatan pada pasien ini harus dilakukan dengan penuh empati. Tilikan pasien yang kurang baik terhadap kondisi depresi yang dimilikinya sering kali menjadi penghalang terapi. Pasien yang memiliki tilikan dan kondisi yang lebih baik, sebaiknya dikonsultasikan pada ahli psikiatri. Pasien dengan keinginan bunuh diri, harus dilakukan anamnesis yang lebih mendalam mengenai apakah pasien sudah memiliki rencana melakukan bunuh dirinya. Dokter juga perlu menilai kemudahan akses pasien terhadap benda yang bersifat letal, seperti pisau, tali, atau senjata api. Dokter juga harus dapat menilai apakah pasien mampu membuat komitmen tidak bunuh diri atau tidak. Bila ada salah satu masalah di atas, pikirkan untuk konsultasi psikatris. Bila memungkinkan, pasien dapat dirawatinapkan.[12]

Kesimpulan

Penanganan pasien bunuh diri ditentukan berdasarkan hasil penilaian risiko bunuh diri pasien. Prinsip penanganan awal adalah empati dan lingkungan yang aman bagi pasien. Empati digunakan untuk dokter berdiskusi mengenai keinginan bunuh diri pasien dan untuk menilai risiko bunuh diri pasien, misalnya apakah pasien memiliki rencana spesifik untuk bunuh diri, dan memiliki akses kepada metode yang letal seperti senjata tajam atau senjata api.

Terapi untuk keinginan bunuh diri meliputi pembuatan kontrak pencegahan bunuh diri, psikoterapi, dan pemantauan jangka panjang. Terapi farmakologis dapat diberikan jika diperlukan, berupa inhibitor reuptake serotonin selektif, litium, atau ketamin.

Referensi