Etiologi Ventilator-Associated Pneumonia

• Bakteri gram negatif, aerob, berbentuk batang, misalnya Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp

• Bakteri gram positif berbentuk kokus, misalnya Staphylococcus aureus, Methicillin-resistant S. aureus [MRSA], Streptococcus spp

VAP dengan Onset Lambat

VAP dengan onset lambat biasanya disebabkan oleh bakteri multi-drug resistant (MDR) dan lebih sulit untuk diobati, misalnya methicillin-resistant S.aureus (MRSA), Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, dan extended-spectrum beta-lactamase producing bacteria (ESBL).[3,4,6,15]

Faktor Risiko

Faktor risiko yang paling berpengaruh terhadap terjadinya ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah penggunaan ventilasi mekanik, sesuai dengan penamaan dari kondisi ini. Faktor risiko lainnya secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu faktor host, yang berhubungan dengan respon tubuh terhadap ventilasi, dan faktor intervensi, yang disebabkan oleh prosedur intubasi.[3,4]

Faktor Host

Faktor host adalah faktor risiko yang berhubungan dengan respon tubuh terhadap ventilasi. Beberapa diantaranya adalah:

Pasca Pembedahan dan Luka Bakar:

Sekitar ⅓ pasien pasca pembedahan dan luka bakar memiliki kaitan dengan terbentuknya infiltrat pada paru-paru. Penelitian oleh Garibaldi et al., menemukan bahwa 17% pasien post operative mengalami pneumonia. Semakin lama durasi operasi dan riwayat perokok sebelumnya, akan meningkatkan risiko terjadinya VAP.[3,4]

Trauma:

Pasien trauma memiliki risiko lebih tinggi mengalami VAP dibandingkan pasien yang mengalami sakit berat/ medically ill patient.[3,4]

Sindrom Distress Pernapasan Akut (ARDS):

VAP merupakan komplikasi yang sering ditemukan pada pasien dengan ARDS dan cedera paru. Penelitian oleh Chastre et al. menemukan bahwa VAP terjadi pada 55% pasien dengan ARDS dan 28% pada pasien tanpa ARDS. Hal ini disebabkan karena terjadi prolong ventilasi.[3,4]

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK):

PPOK merupakan salah satu faktor risiko terjadinya VAP. PPOK banyak ditemukan pada pasien lansia. Pada kondisi ini terjadi hambatan pada fungsi mukosiliar paru dikarenakan rokok. Hal ini menyebabkan tubuh tidak mampu melakukan mekanisme fisiologis batuk.[3,4]

Pemakaian Selang Bantu Makan/ Enteral Feeding:

Pasien yang menggunakan ventilasi mekanik membutuhkan selang bantu makan dengan menggunakan nasogastric tube. Pemberian selang bantu makan akan meningkatkan sekresi asam lambung dan pH sehingga memicu kolonisasi bakteri batang gram negatif pada lambung. Hal ini selanjutnya menyebabkan aspirasi isi lambung dan memicu terjadinya pneumonia.

Faktor Intervensi

Faktor intervensi adalah faktor risiko yang berasal dari prosedur intubasi. Beberapa hal yang merupakan faktor intervensi adalah:

Durasi Ventilasi Mekanik:

VAP didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi setelah 48 jam penggunaan ventilasi mekanik. Rello et al. melaporkan sejumlah kasus very early-onset VAP terjadi dalam 48 jam pertama setelah intubasi. Durasi penggunaan ventilasi mekanik juga berkaitan dengan risiko infeksi patogen multiple drug-resistant. Infeksi pseudomonas dan Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) dilaporkan sebesar 40% pada early onset VAP dan 60% pada late onset VAP.

Frekuensi Penggantian Sirkuit Ventilator:

Fink et al. melakukan perbandingan antara penggantian sirkuit ventilasi setiap 48 jam dengan penggantian sirkuit ventilasi 30 hari dan ditemukan bahwa semakin lama penggantian sirkuit dilakukan memiliki risiko lebih kecil terhadap VAP.

Jenis Sirkuit:

Ada beberapa jenis sirkuit ventilator yang digunakan. Salah satu diantaranya adalah heat and moist exchange humidifiers (HMEs) yang dapat menjaga kelembaban udara. Penggunaan HME terbukti dapat mengurangi risiko terhadap VAP.

Nasogastrik Tube:

Penggunaan nasogastrik tube (NGT) dapat meningkatkan risiko terjadinya gastroesophageal reflux (GER). Beberapa studi menyatakan bahwa penggunaan nasogastrik tube terbukti dapat meningkatkan risiko VAP dibandingkan dengan pasien yang menjalani gastrostomi.

Trakeostomi:

Trakeostomi meningkatkan risiko terhadap VAP melalui kolonisasi bakteri pada jalan napas sebelum dilakukan prosedur ini. Kondisi dapat diperparah jika disertai dengan demam dan jika diperlukan sedasi setelah prosedur dilakukan.

Re-intubasi:

Semakin sering dilakukan re-intubasi akan meningkatkan faktor risiko terhadap VAP, dimana penyebab utama terjadinya pneumonia pada kondisi ini adalah terjadinya aspirasi dari cairan lambung.

Menurut studi oleh Trouillet et al, riwayat penggunaan antibiotik spektrum luas dan ventilasi mekanik lebih dari 7 hari merupakan faktor risiko independen terjadinya VAP yang disebabkan patogen bersifat multi-drug resistance (MDR). Ekologi Intensive Care Unit (ICU) lokal juga merupakan faktor risiko yang berperan penting.[6]

Secara umum, faktor risiko VAP dapat dikategorikan menjadi faktor intervensi (intervention-related) yang lebih sering terjadi, dan faktor pasien (patient-related), sebagaimana tertera pada tabel 1 dibawah ini.

Tabel 1. Faktor Risiko Ventilator-associated Pneumonia.

Faktor Pasien	Faktor Intervensi
Usia lanjut dan pria Riwayat gangguan sistem saraf pusat Penyakit paru kronis Pasien immunocompromised Penyakit dasar akut Pembedahan darurat, saraf, thorax, jantung Luka bakar Gagal ginjal akut Malnutrisi Acute respiratory distress syndrome ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)	Transfusi produk darah perioperatif Durasi ventilasi mekanik Re-intubasi Posisi kepala supine pada pasien yang mendapat nutrisi enteral Terapi antibiotik (faktor MDR) Tidak adanya drainase sekret subglotis Transfer pasien dalam rumah sakit Sedasi kontinyu, penggunaan agen paralitik Pemasangan nasogastric tube Trakeostomi Penggantian sirkuit ventilator Tekanan cuff kurang dari 20 cm H2O

Sumber: Trimsit JV et al. F1000Research. 2017.[22]