Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome

• Derajat pertama: pasien sering terbangun di malam hari dengan sensasi tangan bengkak, kebas; gejala berlanjut menjadi nyeri yang memberat yang menjalar dari pergelangan tangan ke bahu dan rasa seperti tersetrum yang mengganggu pada tangan dan jari-jari (barachialgia parestesia nokturnal). Gejala berkurang dengan menggoncang-goncangkan tangan (flick sign positif). Pada pagi hari biasanya sendi tangan kaku
• Derajat kedua: gejala tetap ada pada siang hari, kebanyakan ketika pasien berada pada posisi yang sama dalam jangka waktu lama atau melakukan gerakan berulang pada tangan dan pergelangan tangan. Ketika defisit motorik muncul, pasien melaporkan sering menjatuhkan benda saat sedang menggenggam
• Derajat ketiga: tahap final, hipo/atrofi tenar. Pada fase ini gejala sensorik menghilang[10,11]

Riwayat penyakit berfokus pada:

• Onset gejala (pada derajat awal lebih banyak parestesia nokturna, keluhan akan memburuk pada malam haril)
• Usia, jenis kelamin
• Faktor yang memperberat (posisi, gerakan berulang)
• Aktivitas pekerjaan (penggunaan alat, alat-alat getar)
• Lokalisasi nyeri dan penjalaran (pada regio kutaneus nervus medianus dengan penjalaran naik terkadang sampai ke bahu atau menjalar ke bawah)
• Tangan dominan
• Gerakan yang dapat memperingan gejala (menggoyang-goyangkan tangan, mengubah posisi)
• Adanya faktor predisposisi (diabetes, obesitas, poliartritis kronik, myxedema, akromegali, kehamilan)
• Aktivitas olahraga (baseball, body building)[10,11]

Katz Hand Diagram membuat klasifikasi pola diagnosis berdasarkan tiga gejala yaitu rasa kebas/baal/mati rasa (numbness), nyeri, kesemutan/parestesia sebagai berikut:

• Pola klasik: gejala muncul minimal dua jari pada jari pertama, kedua, dan ketiga. Gejala dapat timbul juga di jari keempat dan kelima, nyeri pada pergelangan tangan dan menjalar ke proksimalnya, namun tidak ada gejala pada bagian dorsal telapak tangan
• Pola probable: gejala yang sama seperti gejala klasik namun hanya terbatas pada sisi median telapak tangan
• Pola possible: gejala meliputi salah satu dari jari pertama, kedua, dan ketiga
• Pola bukan carpal tunnel syndrome di antaranya adalah tidak ada gejala pada semua jari pertama, kedua, dan ketiga[10,11]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik carpal tunnel syndrome meliputi inspeksi dan palpasi pergelangan tangan dan tangan serta maneuver challenge test.

Inspeksi

Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan ekimosis/abrasi pada pergelangan tangan yang menunjukkan cedera akut jaringan termasuk nervus medianus. Abnormalitas tulang seperti deformitas boutonniere, deformitas leher angsa dan deviasi ulnar menunjukkan artritis rematoid sedangkan penonjolan karpal atau jari distal menunjukkan osteoartritis. Atrofi tenar sering pada carpal tunnel syndrome kronik atau neuropati lain dan artritis carpometacarpal.[1]

Palpasi

Pada palpasi dapat ditemukan hipalgesia yaitu ambang nyeri meningkat sepanjang permukaan palmar jari telunjuk dibandingkan dengan jari kelingking. Pemeriksaan diskriminasi dua titik dapat ditemukan berkurang pada permukaan palmar telapak tangan.[1]

Maneuver Challenge test

Pedoman American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) terkait pemeriksaan fisik merekomendasikan untuk pemeriksaan Phalen, Tinnel, Flick atau upper limb neurodynamic/nerve tension test. Akan tetapi penegakan diagnosis tidak dapat dilakukan jika hanya melakukan salah satu tes tersebut.[12] Beberapa tes yang dapat dilakukan untuk pemeriksaan carpal tunnel syndrome adalah sebagai berikut:

Tinel sign: positif jika parestesia muncul saat dilakukan perkusi manual pada permukaan palmar daerah pergelangan tangan pada posisi nervus medianus dengan sensitivitas pemeriksaan 26-79% dan spesifisitas 40-100%.

Phalen sign: pemeriksaan positif jika selama fleksi aktif maksimal pergelangan tangan selama 1 menit, parestesia muncul pada area nervus medianus. Waktu yang dibutuhkan sampai gejala muncul (dalam detik) dicatat. Senstivitas pemeriksaan 67-83% dan spesifisitas 47-100%.

Paley and McMurphy test: pemeriksaan positif jika pada saat penekanan manual nervus medianus (sekitar 1-2 cm proksimal pergelangan tangan), nyeri atau parestesia muncul. Sensitivitas pemeriksaan 89% dan spesifisitas 45%.

Tes kompresi dengan fleksi pergelangan tangan: tekanan diberikan menggunakan dua jari pada regio median terowongan karpal, dengan fleksi pergelangan tangan pada sudut 60 derajat, ekstensi siku dan supinasi lengan bawah. Pemeriksaan positif jika parestesia muncul pada daerah nervus medianus. Sensitivitas pemeriksaan 82% dan spesifisitas 99%.[4]

Nilai diagnosis riwayat penyakit dan temuan klinis untuk menegakkan diagnosis carpal tunnel syndrome.[1]

Tabel 1. Nilai Sensitivitas, Spesifitas Serta Rasio Kemungkinan Carpal Tunnel Syndrome Berdasarkan Temuan Gejala dan Pemeriksaan Fisik.

Temuan	Sensitivitas (%)	Spesifisitas (%)
Flick sign	93	96
Hipalgesia	39	88
Square wirst sign	53	80
Pola klasik atau probable diagram gejala tangan	64	73
Kelemahan abduksi	65	65
Atrofi tenar	16	90
Tinel  sign	36	75
Manuver Phalen	57	58
Gejala saat malam hari atau pagi hari	70	43

Selain pemeriksaan di atas, penting juga bagi dokter untuk menentukan indeks massa tubuh pasien karena obesitas sering ditemukan pada carpal tunnel syndrome.[12]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari carpal tunnel syndrome di antaranya adalah artritis, baik pada pergelangan tangan maupun pada karpometakarpal ibu jari. Berikut adalah diagnosis banding dan karakteristik nyeri untuk membedakannya dengan carpal tunnel syndrome.

Tabel 2. Diagnosa Banding Carpal Tunnel Syndrome

Diagnosis	Karakteristik
Artritis carpometacarpal ibu jari	Nyeri pada garis sendi, nyeri saat pergerakan, temuan radiologis
Radikulopati servikal	Nyeri leher, rasa baal hanya di ibu jari dan jari telunjuk
Tenosinovitis fleksor carpi radialis	Nyeri tekan di sekitar proksimal ibu jari
Kompresi nervus medianus di siku	Nyeri tekan pada proksimal lengan bawah
Fenomena Raynaud	Riwayat gejala-gejala muncul pada paparan dingin
Sindrom terowongan ulnar atau cubiti	Kelemahan interoseus dorsal jari pertama, parestesia jari keempat dan kelima
Vibration white finger	Penggunaan alat-alat kerja tangan yang bergetar
Ganglion volar radialis	Massa di sekitar dasar ibu jari, di atas wrist flexion crease
Artritis pergelangan tangan	Terbatasnya gerak pergelangan tangan, temuan radiologis[1,10]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis carpal tunnel syndrome antara lain penilaian konduksi saraf, elektromiografi, dan beberapa pemeriksaan pencitraan seperti radiologi konvensional, ultrasonografi, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Penilaian Konduksi Saraf (Nerve Conduction Studies)

Penurunan kecepatan konduksi nervus medianus mendukung diagnosis carpal tunnel syndrome. Sensitivitas pemeriksaan adalah 56-85% dan spesifisitas minimal 94%.[1]

Elektromiografi

Elektromiografi sering dilakukan bersamaan dengan penilaian konduksi saraf. Elektromiografi membedakan penyebab kelemahan otot akibat kelainan otot primer dengan kelemahan otot akibat kelainan neurologis.[1]

Pemeriksaan Pencitraan

Radiologi konvensional, untuk menemukan abnormalitas pada tulang-tulang pergelangan tangan yang dapat berkontribusi timbulnya gejala carpal tunnel syndrome. Efektivitas minimal.[4]

Ultrasonografi, dapat mengidentifikasi morfologi nervus medianus (apakah terdapat edema saraf) namun tidak dapat menyingkirkan diagnosis carpal tunnel syndrome jika morfologi saraf normal.[4] Hanya ditemukan sedikit bukti yang mendukung untuk tidak dilakukannya pemeriksaan ultrasound dalam penegakan diagnosis.[12]

Magnetic Resonance Imaging (MRI), dapat membantu mengidentifikasi etiologi, memeriksa adanya kondisi patologis sinovial sekunder, dan terutama jika terdapat abnormalitas intratunel seperti tumor.[4] Akan tetapi AAOS merekomendasikan untuk tidak melakukan pemeriksaan MRI secara rutin dalam penegakan diagnosis penyakit ini.[12]

Tabel 3. Klasifikasi Derajat Penyakit Carpal Tunnel Syndrome[1]

Klasifikasi	Durasi Gejala	Tes Diskriminasi Dua Titik	Kelemahan Motorik
Ringan	< 1 tahun	Normal	Tidak ada
Sedang	Kurang dari/lebih dari 1 tahun	Normal/abnormal	Minimal
Berat	Lebih dari 1 tahun	Abnormal	Berat
Klasifikasi	Atrofi	Elektromiografi	Pemeriksaan konduksi saraf
Ringan	Tidak ada	Tidak ada denervasi	Tidak ada/penurunan kecepatan ringan
Sedang	Minimal	Tidak ada denervasi/denervasi ringan	Tidak ada/penurunan kecepatan ringan
Berat	Berat	Denervasi bermakna	Penurunan kecepatan bermakna