Injeksi Steroid dengan Panduan Ultrasonografi untuk Penanganan Sindrom Terowongan Karpal Mencegah Terjadinya Komplikasi

Oleh dr. Josephine Darmawan

Injeksi steroid pada sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome/CTS) dapat dilakukan dengan berberapa cara, salah satunya dengan panduan ultrasonografi/ultrasound guided steroid injection. Injeksi steroid adalah pilihan terapi yang efektif, tetapi dapat berbahaya bila dilakukan dengan tidak tepat.

Depositphotos_144176103_m-2015_compressed

Injeksi steroid merupakan modalitas terapi yang sederhana, mudah dilakukan sehari-hari. Injeksi steroid pada sindrom terowongan karpal umumnya dilakukan secara lokal, intrakarpal dengan acuan letak anatomis tendon palmaris longus. Prosedur ini dapat menjadi sangat efektif bila dilakukan dengan tepat.[1-3] Akan tetapi, prosedur ini juga memiliki risiko kerusakan tendon, kerusakan saraf, efek terapetik tidak maksimal, dan memerlukan suntikan ulang dalam waktu singkat, terutama jika dilakukan dengan perkiraan anatomis secara kasat mata (blinded).[1,4,5] Penggunaan ultrasonografi dalam memandu injeksi steroid pada sindrom terowongan karpal dinilai dapat meningkatkan akurasi, sehingga efektifitas terapi semakin baik dan dapat mengurangi risiko efek samping karena tindakan.[1,6,7]

Sindrom terowongan karpal adalah mononeuropati yang paling sering terjadi pada anggota gerak atas. Penyakit ini disebabkan karena mononeuropati nervus medianus akibat peningkatan tekanan intrakanal karpal, kompresi jaringan ikat saraf medianus, kerusakan saraf yang memicu penumpukan sel-sel inflamasi, hipertrofi jaringan sinovial. Sindrom terowongan karpal ditandai dengan nyeri, rasa terbakar, parestesia, hingga penurunan fungsi tangan yang mengganggu aktifitas dan kualitas hidup penderitanya. Gejala ini dapat diatasi dengan pemilihan manajemen yang tepat.[3,8,9]

Penanganan Sindrom Terowongan Karpal

Hingga saat ini belum ada modalitas terapi yang secara definitif dapat mengatasi sindroma terowongan karpal. Risiko terjadi kekambuhan atau penurunan gejala yang tidak maksimal sering kali ditemukan. Pilihan terapi yang dapat diberikan adalah:

  • Lini pertama: Imobilisasi pergelangan tangan dengan pembidaian/splinting dan steroid oral
  • Lini kedua: Injeksi steroid
  • Lini ketiga: Tindakan bedah

Pemilihan modalitas terapi akan sangat menentukan prognosis pasien, terapi yang sukses akan dapat menghilangkan gejala dan mengembalikan fungsi anggota gerak pasien serta menghentikan progresifitas penyakit. Dari seluruh modalitas terapi, pemberian steroid merupakan pilihan yang lebih efektif. Imobilisasi dan prednisolon oral 20 mg/hari selama 2 minggu diikuti 10 mg/hari selama 2 minggu dapat memperbaiki gejala sindrom terowongan karpal. Bila tidak terjadi perbaikan, maka dapat diberikan injeksi steroid sebanyak 2 kali.[1-3,9-11]

Injeksi Steroid untuk Penanganan Sindrom Terowongan Karpal

Injeksi steroid ini terbukti efektif dalam menurunkan gejala sindrom terowongan karpal dalam waktu yang lebih lama dan rekurensinya lebih jarang. Studi juga menunjukkan injeksi steroid lokal lebih baik dibandingkan dengan injeksi steroid sistemik dan steroid oral, serta modalitas terapi lain seperti anti-inflamasi dan splinting.[1,3,12]

Studi acak terkontrol dengan double-blind menunjukkan bahwa injeksi metilprednisolon 15 mg dan plasebo oral selama 10 hari lebih efektif dari metilprednisolon oral 25 mg dan injeksi plasebo dalam menurunkan skor gejala global/Global Symptom Score (GSS) dalam waktu 12 minggu.[3,12,13]

Penelitian lain juga menunjukkan bahwa injeksi metilprednisolon 80 mg dan 40 mg terbukti efektif dalam mengurangi tingkat kebutuhan operasi sindrom terowongan karpal setelah 1 tahun (73% dan 81%) bila dibandingkan dengan plasebo (92%). Penelitian ini dilakukan dengan jumlah pasien 37 orang untuk masing-masing grup terapi dan kontrol. Kemungkinan pasien untuk membutuhkan operasi lebih kecil pada pemberian 80 mg dan 40 mg metilprednisolon. 1 dari 9 orang yang mendapat metilprednisolon 40 mg dan 1 dari 5 orang yang mendapat metilprednisolon 80 mg tidak memerlukan  tindakan operasi.[14] Injeksi 15 mg triamsinolon lokal dan plasebo oral juga lebih baik dalam menurunkan skor GSS dan meningkatkan konduksi saraf dibandingkan dengan triamsinolon oral dan injeksi plasebo.[15] Baik injeksi steroid kerja panjang/long-acting atau kerja pendek/short-acting sama-sama efektif menurunkan gejala setelah 6 minggu tetapi dibutuhkan dosis steroid kerja pendek yang lebih tinggi.[12]

Injeksi steroid juga sama efektifnya dengan pembedahan untuk memperbaiki gejala parestesia nokturnal hingga lebih dari 20% pada follow-up 2 tahun, akan tetapi tindakan operasi memberikan waktu remisi 2 tahun lebih lama.[10] Meskipun demikian, injeksi steroid lebih mudah dilakukan, lebih tidak invasif, dan lebih efektif biaya dibandingkan dengan operasi.[2,9] Injeksi steroid pada terapi sindrom terowongan karpal dapat dilakukan dengan perkiraan letak anatomis (blinded) atau injeksi dengan panduan ultrasonografi.[1,3,16]

Injeksi Steroid dengan Panduan Ultrasonografi

Injeksi intrakarpal memiliki kemungkinan efek samping yang cukup banyak, akan tetapi terapi ini relatif aman untuk dilakukan. Studi menunjukkan dari 9515 injeksi hanya 4 kasus komplikasi serius, sedangkan efek samping terjadi pada 33% kasus. Efek samping terbanyak adalah nyeri lokal pada 13% kasus setelah 6 minggu yang dapat hilang dalam 3 minggu.[2,3] Penggunaan ultrasonografi dalam tindakan injeksi memberikan visualisasi struktur anatomi yang lebih baik sehingga dapat meningkatkan presisi, mengurangi risiko kerusakan jaringan di sekitar nervus medianus, mengurangi kemungkinan terjadinya efek samping, meningkatkan efektifitas terapeutik, dan menurunkan keperluan untuk tindakan lebih lanjut.[1,4-6,16]

Studi meta analisis dari tiga buah uji acak terkontrol dengan total 181 injeksi steroid menunjukkan bahwa injeksi intrakarpal dengan panduan ultrasonografi lebih efektif dari injeksi dari perkiraan letak anatomis (landmark-guided) dalam memperbaiki skor Symptom Severity Score (SSS) dengan perbedaan rata-rata/mean difference -0.46.[16] Studi di Mesir yang membandingkan injeksi steroid intrakarpal tanpa ultrasonografi/blinded dan dengan ultrasonografi juga menunjukkan hasil serupa. Studi ini mendapatkan bahwa injeksi steroid dengan ultrasonografi (100%) menghasilkan perbaikan konduksi saraf yang lebih baik dibandingkan injeksi blinded (73%) yang ditandai dengan perbaikan flattening ratio dan penurunan cross-sectional area saraf medianus. Kedua metode menunjukkan perbaikan akan tetapi, injeksi dengan ultrasonografi menunjukkan efek samping setelah injeksi yang lebih sedikit (13%) daripada injeksi blinded (73%).[5]

Ultrasonografi juga dapat menurunkan kebutuhan pasien akan tindakan lebih lanjut. Studi dari 234 pasien menunjukkan bahwa injeksi steroid dengan panduan ultrasonografi dapat menurunkan kemungkinan diperlukannya terapi ulang dalam 1 tahun sebanyak 55% dibandingkan injeksi blinded.[1]

Penggunaan ultrasonografi dalam injeksi intrakarpal juga dapat dilakukan dengan berberapa pendekatan. Studi menunjukkan bahwa pendekatan secara in-plane dari nervus ulnaris lebih baik daripada pendekatan out-plane, akan tetapi kedua metode ini tetap lebih baik dibandingkan dengan injeksi steroid intrakarpal secara blinded. Studi lain mengatakan bahwa tidak terdapat perbedaan perbaikan klinis yang signifikan pada waktu 6 dan 12 minggu antara injeksi di atas maupun di bawah nervus medianus dengan bantuan ultrasonografi.[4,6]

Kesimpulan

Pemberian steroid merupakan terapi lini kedua penanganan sindrom terowongan karpal. Steroid lebih efektif diberikan secara injeksi lokal dibandingkan dengan modalitas pemberian lainnya. Injeksi dapat diberikan menggunakan metilprednisolon 40 mg/80 mg.

Injeksi steroid tanpa ultrasonografi ataupun dengan ultrasonografi sama-sama efektif dalam menurunkan gejala pada sindrom terowongan karpal. Walau demikian Injeksi dengan ultrasonografi dapat meningkatkan presisi dokter dalam melakukan injeksi, sehingga memiliki efek samping dan risiko komplikasi yang lebih rendah. Hal ini juga menjadikan efektifitas terapi injeksi steroid meningkat, sehingga pasien mengalami perbaikan gejala yang lebih baik, masa remisi lebih lama, dan kebutuhan untuk melakukan operasi menurun. Ultrasonografi juga dapat memberikan kepastian diagnosis sindrom terowongan karpal. Namun demikian, rekurensi dan kemungkinan operasi tetap dapat terjadi baik pada injeksi dengan ultrasonografi ataupun tidak. Penggunaan ultrasonografi terbaik adalah secara in-plane dari nervus medianus.

Perlu diingat bahwa tidak semua dokter memiliki kompetensi untuk mengoperasikan ultrasonografi dengan baik dan tidak semua fasilitas pelayanan medis memiliki ultrasonografi. Di sisi lain, alat ultrasonografi saat ini semakin portabel dan murah sehingga semakin banyak tersedia di layanan kesehatan. Hal ini harus dipertimbangkan dalam memilih modalitas terapi. Injeksi dengan panduan letak anatomis (landmark-guided) atau blinded tetap dapat dilakukan.

Referensi