Diagnosis Stunting

Biasanya anak dengan stunting tidak mempunyai keluhan yang spesifik. Orang tua dapat mengeluhkan anak lebih pendek daripada anak seumurannya yang dapat disertai keluhan anak tidak mau makan. Adanya demam dapat menjadi tanda infeksi pada anak. Riwayat konstipasi dan keterlambatan perkembangan perlu ditelaah lebih lanjut karena dapat mengarah ke hipotiroid.

Riwayat Kelahiran dan Pertumbuhan

Riwayat berat lahir rendah dan prematur dapat berhubungan dengan kondisi malnutrisi sejak dalam kandungan. Kondisi kehamilan, riwayat sakit maternal, dan pertambahan berat badan ibu selama hamil juga perlu ditanyakan untuk melihat faktor risiko stunting.

Di samping data antropometri tiap bulan yang mencakup berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala saat lahir juga berguna untuk menilai kecepatan tumbuh anak.[1,2]

Riwayat Nutrisi

Asupan nutrisi baik kualitas maupun kuantitas harus ditanyakan. Pemberian makanan pendamping ASI (MPASI) di bawah usia 4 bulan (MPASI dini) dapat menjadi penyebab stunting.

Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan perawakan pendek bisa mengarahkan pada perawakan pendek karena familial. Adanya riwayat pubertas terlambat di keluarga pun dapat berhubungan dengan constitutional delay of growth and puberty (CDGP). Riwayat keluarga dengan CDGP atau penyakit lain, kosanguinitas yang berhubungan dengan sindrom, penyakit kronis terutama dengan penyebab gangguan endokrin seperti hipotiroid, tumor pituitari, sindrom Cushing, pengobatan seperti kortikosteroid harus ditanyakan untuk membedakan stunting dengan perawakan pendek karena sebab lain.[2,20]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik menyeluruh sangat penting dilakukan dalam setiap sesi konseling.

Pemeriksaan Tanda Vital

Pemeriksaan tanda vital seperti suhu, nadi, dan laju napas dilakukan untuk menilai adanya penyakit penyerta. Peningkatan laju napas dan sesak napas dapat mengarah pada penyakit atau gangguan saluran napas (infeksi, laringomalasia) atau penyakit jantung bawaan yang bisa menjadi faktor risiko stunting. Demam dapat menjadi tanda infeksi.

Pemeriksaan Fisik Terkait Keluhan Anak

Pemeriksaan fisik sesuai keluhan anak untuk mencari faktor risiko stunting misalnya adanya tanda infeksi dan anemia (pucat).

Pengukuran Antropometri

Berat badan, tinggi badan, dan lingkar kepala (untuk anak di bawah 2 tahun lingkar kepala harus diukur). Setelah diukur, data diplotkan ke kurva pertumbuhan WHO. Interpretasi hasil antropometri berguna untuk menunjang diagnosis. Anak stunting biasanya juga mengalami underweight (BB/U dibawah -2SD) atau wasting (BB/TB <-2SD). Pada stunting, BB/TB biasanya berada pada area ≤1 SD. Bila BB/TB > 1SD, lacak ke arah kelainan endokrin (defisiensi hormon pertumbuhan, kortisol, hipotiroid).

Kecepatan Pertumbuhan (height increment)

Anak stunting memiliki kecepatan tumbuh yang tidak normal/lebih lambat dari yang seharusnya. Kecepatan tumbuh normal seperti pada tabel dibawah ini. Kita bisa juga gunakan tabel length/height increments WHO untuk melihat dimana letak kecepatan tumbuh anak dibandingkan populasi.[5]

Tabel 1. Kecepatan Pertumbuhan Anak

Usia	Kecepatan pertumbuhan (cm/tahun)
Intrauterin 0-12 bulan 1-2 tahun 2-5 tahun Prapubertas Pubertas	600-100 23-27 10-14 6-7 5-5,5 Laki-laki: 10-14 Perempuan: 8-12

Sumber: Panduan Praktek Klinis Perawakan Pendek pada Anak dan Remaja di Indonesia.[2]

Proporsi Tubuh

Rasio segmen atas dan bawah tubuh (A/B) merefleksikan rasio tubuh atas dan kaki. Segmen bawah adalah jarak dari tengah simfisis pubis ke lantai (titik terbawah tubuh saat berdiri) dan segmen atas adalah tinggi badan dikurangi segmen bawah. Saat lahir A/B sekitar 1,7:1 atau segmen atas lebih panjang dari segmen bawah. A/B menurun 0,1 per tahun sampai usia 10 tahun saat A/B menjadi 1:1 (segmen atas=bawah). Setelah 10 tahun, rasio menjadi <1,3. A/B tinggi pada rickets, sindrom Turner, dan akondroplasia. A/B rendah pada sindrom Marfan. Pada stunting, rasio A/B normal, tubuh proporsional.[29]

Dismorfik

Adanya gambaran dismorfik pada wajah dapat mengindikasikan adanya sindrom atau kelainan kromosom. Pada stunting tidak didapatkan adanya dismorfik.[2,20]

Potensi Tinggi Genetik

Potensi tinggi genetik dapat digunakan untuk memproyeksikan potensi tinggi anak saat dewasa. Pada stunting yang tidak diintervensi dengan baik atau terlambat diintervensi, anak mungkin tidak dapat mencapai potensi tinggi genetiknya saat dewasa. Potensi tinggi genetik dihitung dengan rumus berikut:

Laki-laki =

Perempuan =

Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding perlu dipertimbangkan pada pasien dengan perawakan pendek. Klinisi harus dapat membedakan perawakan pendek yang disebabkan karena malnutrisi (stunting) dengan perawakan pendek karena sebab lain.

Perawakan Pendek Familial

Merupakan varian normal perawakan pendek. Keadaan ini dapat ditandai dengan grafik pertumbuhan yang selalu berada dibawah P3 (persentil 3), kecepatan tumbuh normal, usia tulang normal, tinggi badan kedua atau salah satu orang tua pendek,  tinggi dewasa <P3, sesuai potensi tinggi genetik. Pada stunting kecepatan tumbuh tidak normal.

Constitutional Delay of Growth and Puberty (CDGP)

Merupakan varian normal perawakan pendek juga. Perlambatan pertumbuhan linear pada 3 tahun pertama kehidupan, pertumbuhan linear normal atau hampir normal pada saat prepubertas dan selalu berada di bawah persentil 3, usia tulang kurang dari usia kronologis tapi masih sesuai dengan usia tinggi, maturasi seksual terlambat, tinggi dewasa >P3 (normal), sesuai potensi tinggi genetik, ada riwayat keluarga dengan CDGP.

Defisiensi Hormon Pertumbuhan

Kecepatan tumbuh pada stunting maupun anak dengan defisiensi growth hormone sama-sama tidak normal. Kecepatan tumbuh di bawah persentil 25 (<P25), usia tulang terlambat >2 tahun, kadar GH <7ng/mL pada 2 jenis uji provokasi, IGF-1 rendah, tidak ada kelainan dismorfik tulang atau sindrom tertentu. Pada defisiensi growth hormone, BB/TB bisa normal atau meningkat, sedangkan pada stunting, BB/TB biasanya menurun atau berada di area kurva ≤+1 SD.

Kelainan Skeletal

Kelainan skeletal seperti akondroplasia, rickets, dan spondilodisplasia mempunyai kecepatan tumbuh tidak normal disertai bentuk tubuh disproporsional. Pada stunting kita bisa mendapati kecepatan tumbuh yang tidak normal namun bentuk tubuh proporsional.

Kelainan Kromosom dan Sindrom

Anak dengan kelainan kromosom (Trisomi 21, sindrom Turner) atau sindrom (Prader-Willi, fetal alcoholic, Russel-Silver, Noonan) dapat tampak pendek, memiliki kecepatan tumbuh tidak normal, dan wajah dismorfik. Pada stunting tidak didapat kondisi dismorfik.[2,19,29]

Pemeriksaan Penunjang

Malnutrisi dan infeksi kronis merupakan 2 penyebab tersering dari stunting (perawakan pendek). Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang pada stunting bertujuan mengonfirmasi 2 hal tersebut sebelum memikirkan diagnosis banding perawakan pendek lainnya. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, urine, feses rutin, laju endap darah, elektrolit serum, dan pemeriksaan usia tulang.

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pada anak dengan stunting dapat juga ditemukan adanya leukositosis sebagai tanda infeksi kronis, anemia sebagai tanda kekurangan zat besi, atau temuan yang diharapkan lainnya.

Pemeriksaan Urine

Pemeriksaan urine seperti urinalisis dan kultur urine dapat mengonfirmasi kecurigaan infeksi saluran kemih pada anak stunting. Hasil urinalisis menunjukkan adanya leukosit pada urine dan kultur urine dapat menunjukkan hasil positif pada bakteri tertentu.

Pemeriksaan Feses Rutin

Melalui pemeriksaan feses rutin, dokter dapat menyingkirkan kecurigaan terhadap infeksi parasit serta intoleransi lemak atau laktosa.

Pemeriksaan Usia Tulang/Bone Age

Pemeriksaan usia tulang adalah pemeriksaan untuk menilai maturitas skeletal. Pemeriksaan ini dilakukan dengan foto sinar X pada pergelangan dan telapak tangan kiri atau pada lutut. Usia tulang yang terlambat (tidak sesuai dengan usia kronologis) bisa disebabkan oleh beberapa hal seperti:

• Constitutional growth delay
• Kelainan endokrin (hipotiroid,defisiensi hormon pertumbuhan, panhypopituitarism, hipogonadisme, Cushing disease)
• Malnutrisi
• Penggunaan obat (glukokortikoid, amfetamin, analog GnRH, aromatase inhibitor)
• Penyakit nonendokrin (penyakit jantung bawaan, penyakit ginjal kronis, juvenile idiopathic arthritis, inflammatory bowel disease, dan tuberkulosis paru)
• Sindrom tertentu (sindrom trisomi 13, 18, 21, sindrom Turner, sindrom Klinefelter, sindrom Russell-Silver)

Usia tulang yang lebih tua (melebihi usia kronologis) bisa disebabkan oleh masalah endokrin seperti constitutional advancement/early bloomer, hipertiroid, pubertas prekoks; nutrisi seperti obesitas; obat seperti estrogen dan kontrasepsi oral; serta sindrom tertentu seperti familial male-limited precocious puberty, sindrom McCune-Albright, sindrom Sotos, sindrom Beckwith-Wiedemann.[2,31]