Penatalaksanaan Bronkiolitis

Pada pasien yang mengalami bronkiolitis ringan, anjurkan orangtua untuk menyusu lebih sering dan berikan makanan sesuai usia namun tidak membutuhkan suplementasi oksigen. Pada tahap ini, pasien dapat berobat jalan namun tekankan pada orang tua untuk memantau tanda bahaya di rumah. [2,14,15]

Bronkiolitis Tingkat Sedang

Pasien hendaknya diobservasi 1-2 jam sambil dilakukan pengukuran tanda vital. Pada kondisi ini, pasien ditangani dengan pemberian hidrasi dan suplementasi oksigen. Pemberian nutrisi via NGT/OGT atau infus intravena dilakukan jika porsi asupan kurang dari 50% selama 12 jam.

Oksigen diberi via nasal jika saturasi oksigen £ 90% dan bisa dihentikan jika keluhan membaik dalam 2 jam. Jika gagal dan saturasi terus memburuk, perlu dipertimbangkan HFNC/nasal kanul aliran tinggi. [2,14,15,16]

Bronkiolitis Berat

Pada bronkiolitis berat, pasien disarankan untuk dirawat inap dengan penatalaksanaan yang sama seperti kasus bronkiolitis sedang. Namun, pemberian oksigen perlu dipertimbangkan dengan HFNC/nasal kanul aliran tinggi atau CPAP/Continuous Positive Airway Pressure. Rujuk ke ICU/PICU jika memang keluhan atau saturasi oksigen tidak membaik, atau terjadi apnea rekuren. [2,14-16]

Medikamentosa

Medikamentosa umumnya tidak rutin diberikan karena bronkiolitis akan sembuh sendiri dalam beberapa hari. Namun, boleh saja diberikan terapi simtomatik untuk mengurangi gejala demam dan memberi kenyamanan pasien, misalnya dengan pemberian paracetamol.

Antibiotik

Antibiotik hanya boleh diberikan jika terdapat kecurigaan keterlibatan bakteri pada saluran napas yang telah dibuktikan dengan hasil tes dan kultur. Pemberian antibiotik spektrum luas seperti ampicillin atau ceftriaxone juga dibenarkan pada kondisi pasien kritis sampai kultur terbukti negatif.[1,2,4,8,10]

Berobat Jalan

Pada kasus bronkiolitis, penatalaksanaan bisa dilakukan dengan berobat jalan jika:

• Kondisi stabil secara klinis atau pada bronkiolitis ringan
• Masih bisa menyusu atau masih dapat makan dan minum dari mulut dengan baik
• Irama nafas <60 kali per menit pada usia < 6 bulan, <55 kali per menit pada usia 6-11 bulan, dan <45 kali per menit pada usia
• Tidak ada tanda dehidrasi [10,11]

Persiapan Rujukan

Rujukan ke rumah sakit dapat dilakukan jika ada salah satu tanda:

• Riwayat kelahiran prematur
• Bayi berusia < 3 bulan
• Disertai gejala apnea, irama nafas lebih dari > 70 kali/menit, sianosis sentral atau letargik
• Terdapat penyakit kardiopulmonar
• Jika intake cairan tidak cukup (50-75% dari volume biasanya), tidak buang air kecil lebih dari 12 jam atau terdapat tanda dehidrasi
• Imunodefisiensi

Kadar saturasi oksigen <92% selama 4 jam dahulu digunakan sebagai salah satu indikasi rujukan untuk rawat inap. Akan tetapi, studi membuktikan bahwa penggunaan kadar saturasi oksigen untuk indikasi rawat inap bronkiolitis justru menimbulkan overdiagnosis. Sebaiknya hanya gunakan indikasi klinis berdasarkan kondisi pasien untuk menentukan perlu tidaknya rawat inap.

Pasien bronkiolitis berat akan direkomendasikan untuk dirujuk ke ICU jika ada salah satu tanda:

• Irama nafas semakin menurun
• Apnea berulang
• Kesulitan untuk mempertahankan saturasi >90% walau telah diberi suplementasi oksigen [10]

Terapi Suportif

Terapi suportif sangat dibutuhkan pada kasus bronkiolitis seperti hidrasi dan nutrisi yang memadai, koreksi asam-basa dan elektrolit, serta pemberian oksigen. Suction saluran nafas atas tidak rutin dikerjakan, namun boleh dilakukan jika terdapat distres pernafasan, sulit makan atau apnea karena ada sekret saluran nafas.

Fisioterapi dada tidak rutin dilakukan kecuali jika ada komorbid misalnya atrofi otot spinal, atau trakeomalasia berat.

Hidrasi dan Nutrisi

Pemberian hidrasi adalah dengan menganjurkan ibu untuk menyusui lebih sering dan/atau memberi makan dengan frekuensi lebih sering. Cairan salin normal dalam bentuk tetes hidung dapat digunakan untuk membantu mengatasi kongesti hidung.

Namun jika irama napas lebih dari 60 kali per menit dan terdapat kongesti hidung, pemberian makan dapat terganggu sehingga asupan nutrisi tidak adekuat. Oleh karena itu, dianjurkan untuk memasang orogastric tube / nasogastric tube (OGT/NGT) atau dengan pemasangan infus intravena. Insersi NGT lebih mudah dilakukan. Jika pemberian bolus tidak dapat ditolerasi, maka dapat diberikan continuous feeding.

Namun, berdasarkan penelitian dengan teknik RCT, pemasangan NGT dan infus intravena efektivitasnya sama dan tidak menunjukkan perbedaan bermakna pada lama hospitalisasi. Pemasangan jalur intravena lebih sering dikerjakan dan merupakan rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP). Keuntungannya adalah tidak meningkatkan risiko aspirasi dan tidak memperberat usaha bernafas. Di sisi lain, pemasangan infus juga memiliki kekurangan yakni akan menyebabkan terjadinya proses katabolik karena masukan kalori kurang dan berisiko terjadi kelebihan cairan dan ketidakseimbangan elektrolit. Cairan isotonik yang mengandung NaCl 0,9% / Dekstrose 5% dipilih untuk mencegah risiko hiponatremia. Dosis cairan rumatan disesuaikan dengan berat badan dan kebutuhan anak.

Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan anak.

Berat badan	Kebutuhan cairan per hari
3-10 kg	100 ml/kgbb
10-20 kg	1000 ml + 50 ml/kgbb untuk setiap pertambahan berat badan diatas 10 kg
>20 kg	1500 ml + 20 ml/kg untuk setiap pertambahan berat badan diatas 20 kg

Sumber: dr. Pika, 2019.

Oksigen

Pemberian oksigen direkomendasikan pada semua anak jika kadar saturasi oksigen <90%. Target oksigen adalah ≥90%. Metode suplementasi oksigen yang dianjurkan terutama pada bayi muda adalah dengan kateter nasal. Alternatif lainnya adalah dengan menggunakan sungkup, head box atau high flow nasal cannula (HFNC). Jika kondisi pasien sangat berat, berikan NIV/Non Invasive Ventilation misalnya dengan continuous positive airway pressure (CPAP).

• HFNC/High Flow Nasal Cannula

HFNC diberikan dengan aliran 1-2 L/kgbb/menit. HFNC merupakan CPAP non invasif, bekerja dengan cara mengurangi rebreathing dan dead space ventilation. Jika masih terdapat ancaman gagal nafas, perlu dipertimbangkan pemberian CPAP.

• CPAP/Continuous Positive Airway Pressure

Kebutuhan intubasi dapat ditunda dengan pemberian CPAP. Metode ini bekerja dengan cara mengurangi hiperinflasi dan tekanan dalam saluran nafas pertukaran oksigen lebih baik.

Terapi oksigen diberikan sampai tanda hipoksia menghilang. Letak kateter atau prong harus diperiksa sedikitnya tiap 3 jam, pastikan posisinya benar dan tidak tersumbat oleh mukus dan semua sambungan terpasang aman. [4, 8,10,13-17]

Indikasi Boleh Pulang pada Pasien Rawat Inap

Target saturasi oksigen yang umum dipakai adalah >94% dengan pengukuran secara terus-menerus untuk indikasi pasien boleh pulang. Akan tetapi, studi menunjukkan target saturasi ini meningkatkan durasi rawat inap, serta menurunkan waktu untuk pemberian makanan secara adekuat. Sebaiknya gunakan target saturasi oksigen >90% dengan pengukuran secara intermiten.