Overdiagnosis Noisy Breathing Pada Bayi

Oleh dr. Josephine Darmawan

Napas berbunyi (noisy breathing) pada bayi dapat terjadi karena berbagai mekanisme, namun sering kali dokter melakukan overdiagnosis karena memiliki persepsi bahwa bunyi napas tertentu merujuk pada suatu penyakit, misalnya, mengi/wheezing pada asma. Overdiagnosis ini merupakan suatu masalah yang harus dihindari karena dapat meningkatkan beban biaya medis dan membuat bayi mendapatkan terapi serta risiko terapi yang sebenarnya tidak dibutuhkan. [1,2]

Noisy breathing pada bayi seringkali merupakan varian fisiologis yang disebabkan oleh ukuran cavum nasi yang masih sempit, pernafasan yang lebih dominan melalui hidung, adanya blokade oleh mukus, ataupun adanya kelebihan saliva yang menggenang di belakang tenggorok. Namun, suara napas yang berbunyi pada bayi sering kali membawa rasa khawatir pada orang tua. Tidak jarang orang tua cemas karena bayinya mengeluarkan suara-suara tertentu, padahal tidak semua bayi yang napasnya berbunyi memiliki penyakit.[3-5]  Hal ini menjadikan pengetahuan akan pola dan suara napas bayi yang normal serta pendekatan diagnosis terhadap bunyi napas bayi perlu diketahui oleh dokter agar diagnosis yang diberikan tepat.

baby doctor

Validitas Suara Napas dalam Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan salah satu metode diagnostik yang baik bila dilakukan dengan tepat, bahkan beberapa penyakit dapat didiagnosa tanpa pemeriksaan penunjang. [6,7] Namun demikian, anamnesis dan pemeriksaan fisik napas berbunyi pada bayi cukup sulit dilakukan. Hal ini karena intepretasi auskultasi dokter sangat variatif dan juga karena adanya perbedaan persepsi suara napas antara orang tua dengan dokter.

Keluhan utama yang disampaikan orang tua merupakan kunci utama dalam diagnosis penyakit anak. Namun demikian, dalam kasus napas berbunyi, deskripsi suara napas yang dimaksudkan orang tua pada keluhan utama belum tentu sama dengan suara napas yang dipahami oleh dokter. [7-9] Studi oleh Elphick et al menunjukkan bahwa sebanyak 60% orang tua mendefinisikan bunyi napas bayinya dengan “mengi” atau wheezing, padahal tidak semua bunyi napas yang terjadi merupakan mengi. Hal ini menjadi salah satu faktor penyebab overdiagnosis asma dan tingginnya pengobatan asma yang sebenarnya tidak diperlukan. [1,4,10] Orang tua juga sering kali mendeskripsikan stridor sebagai mengi, bila tidak dicermati dengan baik kesalahan ini dapat membahayakan bayi karena obstruksi jalan napas yang tidak terdeteksi.[4,10]

Perbedaan persepsi bunyi napas ini dapat mengarahkan dokter pada penilaian medis yang kurang tepat (misleading) bila tidak dicermati dengan baik. Deskripsi suara napas pada keluhan utama yang diberikan orang tua harus dikritisi kembali dengan pemeriksaan serta penilaian klinis dokter. Namun demikian, penilaian dokter pada auskultasi juga sangat subjektif. Studi dari Elphick et al menunjukkan bahwa penilaian dokter pada auskultasi suara napas bayi sangat variatif dengan validitas buruk hingga sedang (poor to moderate), terutama untuk mengi/wheezing dan “rattles” tetapi cukup baik untuk menilai crackles. Penelitian ini menyimpulkan bahwa pemeriksaan auskultasi tidak dapat dijadikan metode diagnostik baku emas/gold standard pada bayi dengan napas yang berbunyi. [8,10] Edukasi atau standarisasi persepsi orang tua melalui video terhadap tiap-tiap bunyi suara nafas juga dibutuhkan.[4,9,10]

Pola dan Suara Napas Bayi Yang Umum Ditemukan

Rendahnya validitas auskultasi dan seringnya kesalahan persepsi orang tua terhadap suara-suara pernapasan bayi menjadikan diagnosis napas berbunyi pada bayi sulit dilakukan. Oleh karena itu, dokter perlu mengetahui pola dan suara napas bayi yang fisiologis agar bisa membedakannya dengan bunyi napas yang patologis.

Pola pernapasan bayi baru lahir sering kali ireguler. Bayi umumnya bernapas dengan cepat, lambat, dan terkadang dapat terjadi apnea. Hal ini disebut dengan pernapasan periodik atau apnea periodik. Penyebab penapasan periodik ini belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan normal terjadi pada siklus tidur rapid eye movement (REM) dan bayi prematur. Apnea periodik ini terkadang dapat terjadi hingga 20-25 detik dan masih tergolong normal. Apnea periodik yang berlangsung terlalu lama dan sering, membuat sianosis, dan terbangun (arousal) dapat menjadi tanda adanya perkembangan sistem respiratorik yang kurang baik. [11-13]

Pola napas periodik dapat berlangsung hingga usia 18 bulan. Pola dan laju pernapasan bayi juga akan menjadi semakin reguler seiring bertambahnya usia dan perkembangan sistem pernapasan bayi.[13]

Bayi juga sering kali mengeluarkan suara-suara pernapasan yang dapat mengkhawatirkan orang tua. Namun demikian, tidak semua napas berbunyi merupakan tanda patologis pada bayi. Napas berbunyi ini umum terjadi pada bayi karena ukuran saluran napas bayi yang masih kecil. Laring pada bayi umumnya terletak sefalik, sehingga menyebabkan epiglottis tumpang tindih dengan palatum molle agar memudahkan bayi menghisap dengan baik. Karena struktur ini, glotis akan mengalami penyempitan aktif sebagai mekanisme kompensasi guna mempertahankan functional residual capacity (FRC) paru. Penyempitan glottis aktif ini sering kali membuat bayi mengeluarkan suara-suara saat bernapas. Hal ini normal terjadi hingga bayi berusia 6-12 bulan. [5,12,13]

Struktur pernapasan yang masih kecil dan mekanisme kompensasi ini juga membuat bayi rentan terhadap obstruksi saluran napas atas. Sumbatan karena saliva, mucus, ataupun sisa susu yang mengering dapat membuat saluran napas bayi mengalami oklusi parsial, sehingga mengerluarkan bunyi whistling ketika bernapas. Bunyi ini umumnya normal dan dapat hilang ketika oklusi hilang.[12,14] Selain suara whistling, adanya mukus pada saluran napas atas juga dapat menghasilkan suara berdengus (snort) pada bayi, suara ini akan hilang bila mukus dibersihkan.[4] Bayi juga sering kali mengeluarkan suara grunting pada akhir ekspirasi akibat glottis tertutup secara parsial. Grunting merupakan salah satu usaha bayi untuk membuka jalan napas dan memperbaiki ventilasi alveolus. Pada umumnya, grunting dapat berhenti dalam 30 menit hingga 2 jam. [4,15] Sebanyak 64.5% bayi juga ditemukan mendengkur pada saat tidur. Mendengkur saat tidur dapat menyebabkan iritabilitas dan gangguan perilaku pada bayi. [3] Suara-suara napas dan kejadian respiratorik/respiratoric events akan semakin jarang terjadi setelah usia 1 tahun.[13]

Bunyi napas dan Tanda Patologis yang Harus Diwaspadai

Meskipun terdapat kemungkinan bahwa suara-suara napas yang dikeluarkan bayi merupakan hal yang normal terjadi, kemungkinan adanya kondisi respiratorik tertentu tetap harus dicurigai sampai benar-benar terbukti tidak. Gejala red flag respiratorik pada bayi antara lain adalah:

  • Takipnea (sesuai nilai referensi masing-masing kelompok usia)
  • Retraksi interkostal, sternal, epigastrik
  • Napas cuping hidung
  • Sianosis
  • Gasping
  • Letargi
  • Sulit makan/poor feeding

  • Pertambahan berat badan tidak adekuat atau penurunan berat badan

Gejala-gejala ini harus dideteksi dengan cepat. Bila terdapat tanda-tanda tersebut, bayi harus segera mendapatkan tata laksana untuk membantu pernapasan terlepas dari apapun faktor penyebabnya. [4,16,17]

Bunyi napas yang harus diwaspadai pada bayi adalah mengi, stridor, dan grunting yang berkepanjangan. Mengi menandakan adanya penyempitan saluran trakeobronkial dan sering kali terjadi rekuren dalam 5 tahun pertama. Mengi umumnya disebabkan karena asma, bronkiolitis, stenosis trakea, aspirasi rekuren, refluks gastroesofageal, ataupun benda asing. [4,18] Stridor merupakan salah satu bunyi napas yang paling bahaya pada bayi. Seluruh bayi dengan stridor harus diperiksa lebih lanjut, terutama stridor at rest. Suara ini disebabkan karena turbulensi aliran udara melalui laring ataupun trakea. Stridor menandakan adanya obstruksi saluran napas pada laring, glotis, ataupun subglotis. Stridor persisten umumnya disebabkan karena laringomalasia. Studi menunjukkan bahwa sebanyak 45%-75% bayi dengan stridor kongenital disebabkan karena laringomalasia. [5,19,20] Grunting yang terjadi secara berkepanjangan dapat menandakan adanya kesulitan bernapas. 55% bayi dengan grunting mengalami gangguan kardiorespiratorik. [4,15] Adanya bunyi napas tersebut yang disertai demam, batuk, gangguan tidur, ataupun red flag respiratorik lainnya harus diperiksa lebih lanjut karena dapat menandakan kondisi patologis dan mengganggu perkembangan. [5,19,21]

Kesimpulan

Napas berbunyi merupakan gejala yang dikhawatirkan orang tua dan merupakan tantangan sendiri bagi dokter, serta sering menyebabkan overdiagnosis. Diagnosis napas berbunyi pada bayi cukup sulit dilakukan karena rendahnya validitas auskultasi dan perbedaan persepsi bunyi napas antara dokter dengan orang tua. Dokter harus mengingat bahwa bunyi napas yang dideskripsikan orang tua pada keluhan utama belum tentu tepat, sehingga memberikan “label” terhadap suara napas tertentu harus dihindari karena anamnesis dan pemeriksaan fisik saja bukan tolak ukur diagnostik yang cukup kuat pada bunyi napas bayi.

Suara dan pola napas seperti pernapasan periodik, whistling, grunting ekspiratorik saat tidur, ataupun mendengkur sering kali normal pada bayi karena ukuran saluran napas yang lebih kecil dan rentan mengalami obstruksi transien, seperti tertutup lendir, saliva, ataupun sisa susu. Sedangkan, suara napas seperti mengi, stridor, dan grunting yang berkepanjangan dan disertai tanda red flag umumnya menunjukkan kondisi yang patologis.

Referensi