Cegah Overdiagnosis pada Pasien Bronkiolitis

Oleh dr. Hunied Kautsar

Studi menunjukkan overdiagnosis terjadi pada pasien bronkiolitis. Hal ini disebabkan karena 2 hal: keterbatasan pulse oximetry untuk menentukan tingkat keparahan bronkiolitis dan ambang batas saturasi oksigen yang terlalu tinggi.

Pulse oximetry adalah salah satu alat dan metode noninvasif untuk mengukur tingkat saturasi oksigen dan sudah digunakan secara massal di dunia medis sejak tahun 1980an. Dianggap sebagai alat yang dapat diandalkan, penggunaan pulse oximetry untuk mengukur kadar oksigenisasi mendapat julukan "tanda vital kelima" (di samping tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu) dan menjadi standar metode pengukuran oksigenasi noninvasif. [1] Hasil pengukuran tingkat saturasi oksigen dengan pulse oximetry juga merupakan salah satu pertimbangan dalam tata laksana pasien bronkiolitis, terutama pada anak-anak. Padahal penggunaannya menyebabkan risiko terjadinya overdiagnosis. Selain itu, target saturasi oksigen yang terlalu tinggi juga menjadi penyebab lain dari overdiagnosis ini.

Sumber: J Heilman, Wikimedia commons. Sumber: J Heilman, Wikimedia commons.

Pulse Oximetry dan Overdiagnosis Bronkiolitis

Bronkiolitis adalah penyakit infeksi saluran pernafasan bawah yang disebabkan oleh infeksi virus, di antaranya respiratory synctial virus (RSV), rhinovirus (RV), dan human metapneumovirus (hMPV). Penyakit ini paling sering terjadi pada 2 tahun pertama masa kehidupan. Di Amerika, bronkiolitis adalah penyebab utama kasus rawat inap bagi bayi berusia kurang dari 12 bulan, mencakup 18% dari semua kasus rawat inap pada kelompok usia tersebut. [2] Karena paling sering terjadi pada bayi, gejala awal bronkiolitis mungkin tidak tampak jelas, bayi menjadi lebih rewel dan sulit makan (terutama saat masa inkubasi hari ke-2 sampai hari ke-5), demam (namun bukan demam tinggi), batuk, dan hidung tersumbat. Hidung tersumbat menyebabkan kesulitan bernafas sehingga timbul wheezing saat bayi menghembuskan nafas.

Kesulitan bernafas dapat berujung kepada hipoksemia. Hal ini yang mendorong penggunaan pulse oximetry dalam evaluasi kasus bronkiolitis. Meskipun penggunaan pulse oximetry sudah umum dilakukan pada kasus rawat inap, definisi hipoksia pada kasus bronkiolitis masih beragam. Berdasarkan pedoman American Academy of Pediatrics (AAP), untuk kasus bronkiolitis, ambang batas saturasi oksigen adalah 90%. [3] Sedangkan UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) memberikan rekomendasi ambang batas saturasi oksigen untuk kasus bronchiolitis sebesar 92%. [4]

Overdiagnosis Bronkiolitis

Overdiagnosis suatu penyakit didefinisikan sebagai identifikasi dari abnormalitas dimana deteksi dari anomali tersebut tidak mendatangkan manfaat bagi pasien. Di samping itu, peningkatan deteksi dari sebuah penyakit yang tidak disertai dengan perubahan yang berarti dari status pasien (contoh: angka mortalitas) menandakan bahwa penyakit yang dideteksi adalah kondisi yang lebih ringan sehingga dapat dikatakan sebagai overdiagnosis. [5] Kasus rawat inap akibat bronkiolitis meningkat secara drastis (hampir tiga kali lipat) sejak tahun 1980an, bersamaan dengan penggunaan pulse oximetry secara massal di dunia medis. Namun, tingkat mortalitas dari bronkiolitis tidak berubah selama periode tersebut. [6] Hal ini memberi kesan bahwa lebih banyak pasien bronkiolitis yang stabil dirawat inap namun perawatan yang diberikan tidak menunjukkan manfaat yang nyata karena pengambilan keputusan rawat inap didorong oleh overdiagnosis dari kondisi hipoksemia. Untuk itu, pada pasien dengan bronkiolitis yang stabil, indikasi rawat dan penanganan pasien sebaiknya didasarkan bukan pada kondisi hipoksemia yang ditunjukkan oleh pulse oximetry, tetapi berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien.

Target Saturasi Oksigen yang Terlampau Tinggi

Kemungkinan adanya overdiagnosis dari kondisi hipoksemia pada pasien bronkiolitis didukung oleh hasil dari uji kontrol terkendali yang diadakan oleh The Bronchiolitis of Infancy Discharge Study (BIDS). Uji kontrol terkendali dilakukan terhadap 615 bayi berusia 6 minggu-12 bulan yang menjalani rawat inap karena bronkiolitis. Ambang batas saturasi oksigen yang dipakai dalam penelitian ini adalah 94% sehingga jika pulse oximeter menampilkan nilai saturasi oksigen <94% maka bayi dinilai mengalami hipoksemia dan akan diberikan suplementasi oksigen. [7]

Secara acak bayi-bayi tersebut dibagi kedalam dua kelompok, yakni kelompok pertama yang mendapat pengukuran saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter standar dan kelompok kedua yang mendapat pengukuran saturasi oksigen dengan pulse oximeter yang sudah dimodifikasi. Modifikasi yang dilakukan pada pulse oximeter yang digunakan oleh kelompok kedua adalah angka saturasi oksigen yang ditampilkan tidak sesuai dengan nilai aslinya. Pada pulse oximeter yang sudah dimodifikasi, angka saturasi 94% memiliki nilai asli 90%. Oleh karena itu pada kelompok kedua, sesungguhnya suplementasi oksigen baru akan diberikan ketika saturasi oksigen mencapai <90%. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari durasi batuk, kebutuhan perawatan intensif dan kebutuhan rawat inap ulang pada kedua kelompok sehingga dapat disimpulkan bahwa pemberian suplementasi oksigen yang mengacu pada ambang batas <90% memiliki tingkat keamanan yang sama dengan ambang batas <94%.[7]

Uji kontrol terkendali lainnya yang juga melakukan modifikasi terhadap tampilan nilai saturasi oksigen pada pulse oximeter diadakan di Kanada terhadap 213 bayi berusia 4 minggu - 12 bulan yang mengalami bronkiolitis ringan - sedang. Modifikasi yang dilakukan berupa penambahan nilai saturasi oksigen sebanyak 3% dari nilai sesungguhnya. Subyek penelitian kemudian dibagi secara acak kedalam dua kelompok, yakni kelompok yang menerima pengukuran saturasi oksigen dengan pulse oximeter standar dan kelompok yang menerima pengukuran saturasi oksigen dengan pulse oximeter yang sudah dimodifikasi. Hasil penelitian menyatakan bahwa lebih sedikit (26 dari 105) subyek penelitian di kelompok kedua (angka saturasi oksigen dinaikkan 3%) yang dinyatakan harus menjalani rawat inap jika dibandingkan dengan subyek penelitian di kelompok pertama (44 dari 108). Namun, tidak ditemukan perbedaan yang signifikan di antara kedua kelompok dalam durasi perawatan di unit gawat darurat dan suplementasi oksigen serta tidak ada subyek penelitian yang harus menjalani perawatan intensif. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa nilai saturasi oksigen tidak tepat jika digunakan sebagai satu-satunya bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan rawat inap bagi pasien bronkiolitis.[8]

Kerugian yang Ditimbulkan Akibat Overdiagnosis Kondisi Hypoxemia pada Pasien Bronkiolitis

Overdiagnosis kondisi hipoksemia pada pasien bronkiolitis yang stabil berakibat pada meningkatnya angka kasus rawat inap yang sesungguhnya tidak diperlukan. [8] Rawat inap tidak hanya membutuhkan biaya yang lebih besar namun juga diasosiasikan dengan angka kejadian tidak diharapkan (adverse event) yang cukup tinggi yakni sebesar 10 kasus di setiap 100 kasus rawat inap, Kejadian yang tidak diharapkan contohnya infeksi nosokomial seperti infeksi saluran kemih atau infeksi saluran pencernaan. [9] Selain itu, penggunaan pulse oximetry secara terus-menerus pada kasus rawat inap akibat bronkiolitis juga diasosiasikan dengan peningkatan durasi rawat inap. Penelitian yang diadakan oleh Schroeder et al menyatakan bahwa kebutuhan suplementasi oksigen yang didasari oleh tampilan nilai saturasi oksigen pada oksimeter mengakibatkan peningkatan durasi rawat inap sampai dengan 1,6 hari lebih lama pada 25% pasien yang menjadi subyek penelitian. [10] Hasil penelitian yang diadakan oleh BIDS juga menunjukkan durasi rawat inap yang lebih singkat pada kelompok subyek penelitian dengan target saturasi oksigen yang lebih rendah (>90%). [7]

Selain meningkatkan durasi rawat inap, suplementasi oksigen yang didasari oleh target saturasi oksigen yang lebih tinggi (>94%) juga menimbulkan kerugian lain yakni waktu yang dibutuhkan untuk pemberian makanan secara adekuat (time to feed adequately) dan waktu yang dibutuhkan untuk mengembalikan persepsi orang tua bahwa bayi mereka sudah kembali normal (time to parental perception of back to normal). Berdasarkan hasil penelitian yang diadakan oleh BIDS, subyek penelitian dengan target saturasi oksigen yang lebih rendah (>90%) membutuhkan waktu yang lebih singkat untuk kembali mendapatkan asupan makanan yang adekuat yakni 2,7 jam lebih singkat serta bayi yang termasuk dalam kelompok ini juga dianggap kembali ke kondisi normal 1 hari lebih cepat dari bayi di kelompok yang lain. [7]

Kesimpulan

Penggunaan pulse oximetry untuk mengukur saturasi oksigen diasosiasikan dengan overdiagnosis kondisi hipoksemia pada pasien bronkiolitis stabil. Overdiagnosis kondisi hipoksemia pada pasien bronkiolitis stabil berakibat pada peningkatan jumlah kasus rawat inap serta peningkatan durasi rawat inap. Sebaiknya keputusan untuk merawat dan menangani pasien tidak didasarkan pada hasil pulse oximetry tetapi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien.

Selain itu, target saturasi oksigen yang lebih tinggi (>94%) pada pasien bronkiolitis dan pengukuran saturasi oksigen secara terus-menerus mengakibatkan peningkatan suplementasi oksigen yang berujung pada waktu yang lebih lama bagi bayi untuk kembali mendapatkan asupan makanan yang adekuat (time to feed adequately) dan waktu yang lebih lama bagi bayi untuk dianggap kembali ke kondisi normal oleh orang tuanya (time to parental perception of back to normal). Target saturasi oksigen pada pasien bronkiolitis yang dirawat inap sebaiknya diturunkan menjadi 90% dan pengukurannya dilakukan secara intermiten.

Referensi