Diagnosis Efusi Pleura
Prinsip diagnosis efusi pleura terdiri dari penentuan ada tidaknya efusi pleura, penentuan jenis cairan efusi pleura, serta penentuan etiologi penyebab efusi pleura.
Dalam melakukan diagnosis efusi pleura, penting digali anamnesis terarah, serta dilakukannya pemeriksaan fisik dan penunjang yang sesuai guna menemukan etiologi penyakit yang mendasarinya.
Anamnesis
Poin-poin anamnesis yang perlu digali pada kecurigaan efusi pleura dapat dibedakan antara anamnesis gejala efusi pleura dan anamnesis gejala etiologi penyebab efusi pleura.
Anamnesis Gejala Efusi Pleura
Gejala efusi pleura yang perlu ditanyakan adalah eksplorasi dari gejala sistem pernapasan berupa sesak, nyeri dada dan batuk.
Anamnesis Gejala Etiologi Penyebab Efusi Pleura
Anamnesis juga dilakukan untuk mengarahkan kepada etiologi penyebab efusi pleura.
- Adanya keluhan/riwayat pneumonia atau infeksi paru lainnya
- Gejala penyakit jantung, ginjal, liver mengarah kepada efusi pleura transudat
- Demam mengarah kepada etiologi infeksi
- Usia tua, penurunan berat badan, riwayat merokok mengarah kepada etiologi keganasan
-
Riwayat kaki bengkak unilateral mengarah kepada etiologi emboli paru
-
Riwayat trauma mengarah kepada etiologi hemothorax / chylothorax
- Riwayat pekerjaan & sosial yang meningkatkan risiko ruptur esofagus: paparan asbestos, konsumsi alkohol berlebih
-
Riwayat obat-obatan / operasi sebelumnya: methotrexate, phenytoin, nitrofurantoin, isoniazid, dasatinib, amiodarone
-
Riwayat penyakit inflamatori/sistemik sebelumnya, misalnya lupus, artritis rheumatoid [1-3]
Pemeriksaan Fisik
Beberapa poin pemeriksaan fisik pada kasus efusi pleura, yaitu:
- Inspeksi: adanya tanda-tanda hipervolemia, trakea terdorong
- Palpasi: penurunan fremitus vokal, trakea terdorong ke sisi kontralateral hemitoraks yang terdapat efusi
-
Perkusi: pekak pada hemitoraks yang terdapat efusi, shifting dullness bila terdapat asites. Jika terdapat asites, perlu dicurigai adanya infeksi sistemik
- Auskultasi: penurunan/hilangnya suara napas di area hemitoraks yang terdapat efusi [1-3]
Etiologi Efusi Pleura
Efusi pleura merupakan suatu kondisi klinis sehingga diagnosis banding yang perlu dipikirkan adalah etiologi penyebab terjadinya efusi pleura. Kemungkinan etiologi penyebab ini berbeda, tergantung dari hasil jenis cairan pleura tersebut, transudat atau eksudat.
Tabel 1. Etiologi dari Efusi Pleura Transudat dan Eksudat [1-3]
Efusi Pleura Transudat | Efusi Pleura Eksudat |
Penyakit jantung kongestif, merupakan penyebab tersering | Keganasan |
Sirosis dengan hepatic hydrothorax | Infeksi: pneumonia, tuberkulosis, jamur, serta abses intraabdomen |
Sindrom nefrotik | Emboli paru, penyakit perikardium, uremia |
Peritoneal dialysis | Trauma diafragma/toraks (hemothorax) |
Hipoalbuminemia / hipoproteinemia | Iatrogenik: operasi coronary artery bypass graft / CABG |
Glomerulonefritis | Penyakit sistemik: rheumatoid pleuritis, lupus, hipotiroid |
Obstruksi vena cava superior | Paparan asbestos, perforasi esofagus |
Urinothorax | Chylothorax, pseudochylothorax |
Kebocoran cairan serebrospinal ke kavum pleura akibat prosedur medis | Sindrom ovarian hyperstimulation syndrome, Meigs syndrome |
Diagnosis Banding
Pada hasil rontgen toraks, gambaran efusi pleura dapat menyerupai kondisi berikut:
- Konsolidasi atau kolaps paru
- Lesi pleura, misalnya pada keganasan paru
- Hemidiafragma yang meninggi, misalnya pada hepatomegali atau paralisis nervus frenikus
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien efusi pleura, yaitu:
Rontgen Toraks
Efusi pleura dengan volume >200 mL baru dapat terlihat di Rontgen posteroanterior. Gunakan Rontgen lateral untuk efusi pleura dengan volume lebih sedikit.
Efusi pleura akan menunjukkan gambaran opasitas dengan penumpulan sudut kostofrenikus, disertai air-fluid level atau meniscus sign (garis batas antara air-udara yang melengkung seperti kurva).
Ultrasonografi Toraks
USG dapat mendeteksi efusi pleura dalam volume kecil. Pada efusi pleura, akan terdapat gambaran anechoic space antara pleura viseral dan parietal.
USG toraks juga memiliki keunggulan sebagai berikut:
- Membedakan cairan efusi dan massa padat: pada kasus opasitas hemitoraks di rontgen toraks
-
Membedakan transudat dan eksudat: transudat anechoic, sementara eksudat septated atau complex/homogeneous echogenic pattern
- Menetapkan lokasi torakosentesis
Computed Tomography (CT) Scan Toraks
Pada CT scan toraks, efusi pleura akan menunjukkan gambaran enhancement dari penebalan pleura viseral dan parietal yang saling terpisahkan oleh cairan efusi. Pada gambaran CT Scan dengan kontras dapat terlihat split pleura sign.
CT scan toraks juga bermanfaat untuk:
-
Menentukan lokasi drainase dan lokasi chest tube bila terjadi kegagalan drainase
- Membedakan dari abses paru
- Menilai ukuran dan jenis massa
- Menentukan etiologi efusi pleura: kanker paru, pleuritis tuberkulosis, emboli paru
Torakosentesis dan Analisis Cairan Pleura
Torakosentesis harus dilakukan pada pasien dengan efusi pleura lebih dari >1cm pada rontgen lateral dekubitus, USG, atau CT scan. Aspirasi tidak dianjurkan untuk efusi pleura bilateral dengan kecurigaan cairan transudat, kecuali bila ada ciri atipikal / tidak respons terapi.
Hasil aspirasi kemudian akan dilakukan analisis cairan pleura. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan biokimia untuk menentukan jenis cairan efusi pleura, pemeriksaan sitologi untuk melihat adanya sel-sel darah atau proinflamasi, dan mikrobiologi untuk mendeteksi penyebab infeksi. Penentuan jenis cairan efusi pleura dapat dilakukan dengan menggunakan modified Light’s criteria:
- Rasio protein cairan pleura banding serum > 0.5
-
Rasio Lactate dehydrogenase (LDH) cairan pleura banding serum > 0.6
- LDH cairan pleura > 2/3 batas atas nilai LDH serum
Cairan pleura dianggap eksudat bila salah satu kriteria di atas terpenuhi.
Percutaneous Pleural Biopsy
Pemeriksaan ini paling bermakna dalam mendiagnosis adanya keganasan pada pleura. Hanya lakukan pemeriksaan ini pada pasien dengan efusi pleura eksudat yang pemeriksaan sitologinya tergolong nondiagnostik atau terdapat tanda-tanda keganasan. [1]