Pemilihan Sclerosing Agent untuk Mencegah Berulangnya Efusi Pleura Masif

Oleh :
dr.Antonius Sarwono Sandi Agus Sp.BTKV, FIHA, MH, FICS.

Pemilihan sclerosing agent untuk mencegah berulangnya efusi pleura masif sampai saat ini belum ada yang dapat dianggap sebagai agent yang paling utama dan  unggul. Sclerosing agent yang tersedia saat ini masih memunculkan efek samping karena adanya aktivitas inflamasi, sehingga pemilihan baru selalu dikaitkan dengan faktor agent yang mudah tersedia dan efisien. Namun, diyakini bahwa sclerosing agent pleura yang ideal harus menghasilkan adhesi intrapleura yang tahan lama, dengan sesedikit mungkin atau bahkan tanpa peradangan.[1,2]

Efusi Pleura Masif

Efusi pleura masif adalah pengumpulan cairan berlebihan mengisi ruang antara pleura viseral dan pleura parietal. Penemuan cairan di rongga pleura sering mengandung sel-sel keganasan, karena efusi pleura masif umumnya disebabkan oleh proses inflamasi yang dipicu keganasan. Sejumlah keganasan yang dapat mengakibatkan efusi pleura adalah kanker parukanker payudara, kanker ginekologis seperti kanker serviks, limfoma, dan yang tersering mesothelioma.[2]

shutterstock_1661794528-min

Munculnya efusi pleura masif merupakan tanda stadium lanjut dari keganasan, atau sering diindikasikan sebagai perburukan prognosis pasien. Efusi pleura masif dapat merusak aliran limfatik di rongga dada sehingga menyebabkan terjadinya atelektasis paru, sehingga pasien akan disertai gejala sesak napas berat dan kadang disertai nyeri dada.[2]

Pleurodesis Kimiawi

Tata laksana efusi pleura masif adalah mengeluarkan cairan dalam rongga pleura dengan cara thoracentesis, kemudian dilanjutkan dengan tindakan pleurodesis (baik secara kimia maupun mekanik), dilanjutkan dengan pemasangan kateter menetap (indwelling pleural catheter). Tindakan pleurodesis bertujuan untuk mencegah terjadinya efusi pleura berulang.[3]

Pleurodesis kimia adalah pemberian cairan kimia atau sclerosing agent ke dalam rongga intrapleural, di antaranya talc (baik dalam bentuk poudrage maupun slurry), iodopovidone, bleomycin, tetrasiklin, doksisiklin, dan Corynebacterium parvum. Agent kimia tersebut dapat diberikan ke dalam rongga pleura melalui kateter pleura, atau bersamaan saat dilakukan thoracoscopy.[1,3]

Hampir semua sclerosing agent untuk pleurodesis bersifat iritan lokal, yaitu menyebabkan peradangan yang memacu terjadinya fibrogenesis atau perlengketan fibrin pada komponen penyusun pleura parietal dan viseral. Pada tindakan pleurodesis ini melibatkan komponen kolagen dan matriks ekstraseluler pleura untuk terjadinya reaksi inflamasi dan memunculkan fibrin baru dan halus untuk memacu terjadinya koagulasi atau adhesi antar pleura. Keberhasilannya dinilai dalam waktu beberapa minggu maupun bulan, diharapkan efusi pleura masif tidak terulang kembali. Namun,  kadang peradangan yang terjadi dalam pembentukan adhesi pleura tidak menguntungkan karena dikaitkan dengan efek samping, termasuk rasa sakit.[1,3]

Pemilihan Sclerosing Agent

Pleurodesis pertama kali dilakukan pada tahun 1901 oleh seorang ahli bedah Swiss, Lucius Spengler, menggunakan larutan glukosa hipertonik dan hasilnya tidak memuaskan. Awal tahun 1906, Lucius menyarankan penggunaan larutan perak nitrat 0,5%. Kemudian tahun 1935, Norman Bethune mengusulkan aplikasi iodized talc untuk membuat adhesi pleura pada pasien bronkiektasis sebelum lobektomi. Penggunaan talc untuk pengobatan paliatif efusi pleura masif pertama kali dijelaskan oleh John Chambers pada tahun 1958. Sampai saat ini, talc masih menjadi agen sklerosan yang efektif dan paling banyak digunakan.[5,6]

Berbagai metode telah diusulkan dan diuji untuk mencapai perlengketan antar pleura yang efektif. Beberapa sclerosing agent adalah:

  • antibiotik: tetrasiklin, eritromisin, minocycline, doksisiklin

  • antiseptik: perak nitrat, iodopovidone
  • agen sitostatik: mitomycin C, bleomycin, cytarabine, doxorubicin, etoposide, mitoxantrone, nitrogen mustard
  • radioaktif emas koloidal
  • quinacrine
  • transforming growth factor β (TGF-β)
  • darah autologik
  • asam lipoteichoic-T
  • bakteri: Corynebacterium parvum, Streptococcus pyogenes [7-14]

Mekanisme Kerja Sclerosing Agent untuk Pleurodesis

Nasreen et al. melakukan tindakan pleurodesis dengan pemberian talc, pada pemeriksaan sampel pleura ditemukan terjadi pembentukan angiogenik di pleural mesothelial cells (PMC). Sampel pleura yang didapatkan berasal dari sejumlah kecil cairan pleura dari pasien dengan efusi pleura masif setelah dilakukan pleurodesis. Secara umum, penelitian menunjukkan bahwa talc mengaktifkan pelepasan endostatin dari PMC. Pada penelitian lain, Montes et al. melakukan pengumpulan data dari kelinci setelah tindakan pleurodesis menggunakan talc, dan menunjukkan bahwa pleurodesis menghasilkan tidak hanya bekas luka perbaikan, tetapi juga terbentuknya vaskularisasi dan persarafan baru pada jaringan ikat dengan perlengketan yang baik antara dua pleura.[16,17]

Lansley et al. memperlihatkan bahwa pleurodesis dengan menggunakan injeksi campuran bio-produk Staphylococcus aureus dapat memacu terjadinya apoptosis sel mesothelioma melalui mekanisme yang dimediasi langsung oleh sel-T. Ada penelitian kecil oleh Ren et al. yang menunjukkan pada pasien yang dilakukan pleurodesis terpapar S. aureus – superantigen akan memiliki harapan hidup lebih lama secara signifikan, hal ini mungkin terkait dengan efek imunostimulasi dari reaksi S. aureus.[18,19]

Karandashova et al. melakukan pemeriksaan fokus pada Plasminogen Activator Inhibitor-1/PAI-1 di mesothelium pleura manusia, untuk mempelajari mekanisme pleurodesis menggunakan sclerosing agent sediaan antibiotika jenis tetrasiklin. PAI-1 adalah faktor inflamasi yang menyebabkan perlengketan. Pasca pleurodesis, ditemukan peningkatan PAI-1 yang signifikan sejalan dengan peningkatan cedera pada pleura, sehingga terjadi pembentukan adhesi dan penebalan jumlah adhesi yang disebabkan oleh tetrasiklin.[20]

Penelitian Membandingkan Berbagai Sclerosing Agent untuk Pleurodesis

Studi metaanalisis pada tahun 2017, meninjau 62 studi random terkontrol yang membandingkan pemberian sclerosing agent untuk pleurodesis pada pasien efusi pleura karena keganasan. Studi ini melibatkan total 3428 pasien dan bertujuan untuk mengevaluasi tingkat kegagalan dan efek samping yang disebabkan tindakan pleurodesis.  Hasil studi menunjukkan bahwa talc poudrage adalah sclerosing agent yang paling efektif dan dipastikan lebih efektif daripada tetrasiklin dan bleomisin. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengkonfirmasi apakah talc poudrage lebih efektif daripada talc slurry, povidone iodine dan doksisiklin. Efek samping dilaporkan secara tidak konsisten, sehingga memerlukan studi lebih lanjut untuk membandingkan penggunaan beberapa sclerosing agent pada pasien yang sama.[25]

Perbandingan penggunaan talc poudrage yang diberikan selama thoracoscopy dengan talc slurry yang dapat diberikan melalui pleural catheter, menunjukkan bahwa talc poudrage lebih efektif. Selain itu, talk poudrage juga dapat memiliki efek apoptosis terhadap sel-sel ganas. Sebuah penelitian acak terkontrol kecil membandingkan pemberian talc poudrage dan povidone iodine pada pasien dengan efusi pleura ganas akibat metastasis kanker payudara. Penelitian menunjukkan kedua sclerosing agent memberikan efek yang serupa, tetapi dengan povidone iodine memiliki efek samping nyeri dada dan demam pasca prosedur yang lebih sedikit, sehingga mungkin povidone iodine bisa merupakan alternatif yang baik.[26]

Efek Samping Pleurodesis Kimiawi

Hampir semua sclerosing agent yang digunakan untuk pleurodesis kimia bertindak sebagai penyebab terjadinya peradangan lokal, yang akhirnya menghasilkan adhesi pleura. Akan tetapi, Munculnya kejadian peradangan tersebut sering dikaitkan dengan efek samping seperti rasa sakit. Selain itu, data terperinci tentang mekanisme aksi berbagai agen sclerosing masih belum lengkap walaupun sudah digunakan selama bertahun-tahun. Misalnya untuk sclerosing agent jenis iodopovidone yang masih menjadi sclerosant agent  pilihan karena murah dan mudah ketersediaannya, memiliki efek proinflamasi yang baru diuji pada model hewan.[1,22-24]

Kesimpulan

TIndakan pleurodesis bertujuan untuk mencegah terjadinya efusi pleura masif yang berulang. Pada pleurodesis kimia tersedia berbagai macam sclerosing agent yang bersifat merusak sel mesotelial pleura sehingga terbentuk adhesi antara pleura. Para ahli berpendapat bahwa sclerosing agent yang ideal harus menghasilkan adhesi intrapleura yang tahan lama dengan sesedikit mungkin atau bahkan tanpa peradangan, sehingga risiko efek samping rasa sakit dapat dihindari.

Saat ini tidak ada yang sclerosing agent yang superior, sehingga pemilihan jenis agent umumnya disesuaikan dengan ketersediaannya di pusat pelayanan. Berdasarkan studi saat ini menyebutkan talc kemungkinan merupakan  sclerosing agent yang paling efektif, dan metode talc poudrage memberikan tingkat kekambuhan yang terendah. Serta ada penelitian yang menyebutkan povidone iodine terbukti efektif dalam efusi pleura metastasis dari kanker payudara, dan pasien memiliki lebih sedikit keluhan nyeri dada setelah tindakan.

Namun, masih dibutuhkan penelitian yang dapat menjelaskan lebih spesifik proses terjadinya aktivasi sel pleura, kaskade koagulasi, pembentukan rantai fibrin, dan proliferasi fibroblast. Pemahaman yang lebih rinci tersebut merupakan prasyarat untuk mengembangkan sclerosing agent baru tanpa efek samping peradangan.

Referensi