Diagnosis Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Manifestasi klinis berupa perdarahan dapat dikeluhkan pasien dimulai dari perdarahan ringan (perdarahan pada area pungsi vena, bintik kemerahan atau memar yang timbul secara spontan dengan atau tanpa minimal trauma), hingga perdarahan internal (perdarahan pada saluran pencernaan, paru paru, atau sistem saraf pusat). Pada DIC kronik, perdarahan biasanya terbatas pada permukaan kulit atau mukosa saja. [7]

Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik, pada umumnya pasien disseminated intravascular coagulation (DIC) menunjukkan tanda perdarahan yang jelas di berbagai area tubuh. Lesi kulit termasuk ekimosis, hematoma, ikterus dari gagal hati, nekrosis, dan gangren juga dapat timbul. Koagulasi yang berlebihan dapat menyebabkan purpura, petekie, dan sianosis yang luas. Hematochezia, hematemesis, hematuria dapat menjadi tanda adanya perdarahan internal. Seorang pasien DIC juga dapat mengalami kegagalan pernafasan akut atau defisit neurologis berdasarkan lokasi perdarahan atau pembekuan darah.

Hiperkoagulasi pada DIC dapat bermanifestasi sebagai oklusi pembuluh darah pada mikrovaskuler. Pasien dapat menunjukkan tanda iskemia miokard dan peningkatan frekuensi nafas jika oklusi terbentuk di pembuluh darah paru-paru atau jantung. Nyeri, eritema, panas pada perabaan, dan edema di kaki dapat ditemukan jika thrombosis terbentuk di pembuluh darah tungkai. Sefalgia, parese, pusing, kesulitan berbicara dan memahami dapat menjadi tanda jika trombus terbentuk di pembuluh darah otak. [2,7]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding disseminated intravascular coagulation (DIC) meliputi kelainan yang melibatkan tanda perdarahan, pemakaian thrombosit yang berlebihan, maupun kelainan koagulasi dengan etiologi dan patofisiologi yang berbeda dari DIC. Berikut merupakan beberapa diagnosis banding dari DIC.

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) merupakan kondisi autoimun yang menurunkan aktivitas proteolitik enzim protease ADAMTS13 dalam memecah faktor von Willebrand (vWF) dalam plasma. Akibat penurunan aktivitas ADAMTS13, faktor von Willebrand tidak dipecah ke dalam unit terkecil. Faktor Von Willebrand multimers di dalam sirkulasi memicu agregasi platelet sehingga menyebabkan pembentukan trombus platelet (bukan trombus fibrin seperti pada DIC) yang dapat berakibat pada iskemia organ. Penurunan jumlah platelet secara signifikan (biasanya dibawah 20.000/μL pada saat diagnosis) merupakan indikator laboratorium yang khas ditemukan pada TTP sedangkan PT dan aPTT tetap dalam kisaran normal. Pada TTP biasanya juga didapatkan kadar kreatinin dan LDH yang meningkat.

Sindrom Uremik Hemolitik

Sindrom uremik hemolitik merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan anemia hemolitik mikroangiopati, thrombositopenia, dan cedera ginjal akut. Sindrom uremik hemolitik tipikal disebabkan oleh toksin Escherichia coli Shiga. Toksin yang dihasilkan dapat menyebabkan kerusakan sel pada mikrovaskuler ginjal, saluran pencernaan, dan organ lain. Tidak seperti TTP, kadar ADAMTS13 tidak terlalu menurun dalam kondisi ini. Tidak seperti DIC akut dengan peningkatan PT dan aPTT, sindrom uremik hemolitik khas hanya menunjukkan penurunan jumlah thrombosit yang signifikan. Tatalaksana sindrom uremik hemolitik hanya membutuhkan perawatan yang bersifat suportif.

Sindrom Thrombositopenia dan Thrombosis yang Diinduksi Heparin

Sindrom thrombositopenia dan thrombosis yang diinduksi heparin adalah sebuah respon imun terhadap heparin yang memiliki kemiripan presentasi klinis dengan DIC. Antibodi terhadap antigen thrombosit (PF4) terbentuk pada beberapa pasien yang mendapat terapi heparin. Antibodi terhadap kompleks PF4-heparin dapat memicu terjadinya thrombosis dan agregasi platelet. Pada sindrom ini, jumlah thrombosit menurun, namun PT, aPTT, dan kadar fibrinogen masih dalam batas normal.

Koagulopati pada Sirosis

Proses penyakit lain yang dapat menjadi diagnosis banding DIC  adalah koagulopati yang terlihat pada penyakit hati kronis. Fibrosis hati menyebabkan kerusakan hepatosit, sehingga mengakibatkan penurunan produksi hampir semua faktor prokoagulasi kecuali faktor VIII dan faktor von Willebrand. Penurunan faktor koagulasi juga diikuti penurunan kadar antikoagulan seperti antithrombin dan protein C. Hal ini dapat mengakibatkan perpanjangan PT dan aPTT dan memberikan manifestasi klinis perdarahan. Jumlah thrombosit yang menurun juga sering terjadi pada penyakit hati kronis karena penurunan produksi thrombopoietin. [2,3,22-24]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang memiliki peran penting dalam diagnosis disseminated intravascular coagulation (DIC). Dalam praktik, diagnosis DIC sering dapat dilakukan dengan kombinasi dari tes berikut:

• Jumlah thrombosit
• aPTT dan PT
• Faktor koagulasi dan inhibitor (misalnya, antithrombin dan protein C)
• Uji D-dimer atau FDP

Temuan laboratorium sugestif  DIC meliputi peningkatan PT dan aPTT, serta penurunan kadar fibrinogen. Jumlah thrombosit dan hematokrit secara keseluruhan juga dapat berkurang. Skistosit atau eritrosit terfragmentasi juga sering terlihat pada apusan darah tepi. Adanya produk degradasi fibrin juga dapat ditemukan dan memiliki sensitivitas tinggi namun spesifisitas rendah untuk DIC.

Jumlah Thrombosit

Penurunan jumlah thrombosit adalah tanda yang sensitif (meskipun tidak spesifik) pada DIC. Hampir pada semua kasus, DIC memiliki manifestasi thrombositopenia dan setengah diantaranya memiliki jumlah thrombosit < 50.000/μL. Meskipun begitu, penting untuk diingat thrombositopenia dapat disebabkan berbagai penyakit lain, seperti leukemia akut.

PT dan aPTT

Pemanjangan PT atau aPTT ditemukan pada 50-60% kasus DIC. Hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan konsumsi faktor koagulasi yang menyebabkan gangguan pembekuan. Namun pemanjangan PT dan aPTT juga dapat disebabkan oleh gangguan fungsi hati, defisiensi vitamin K, dan perdarahan masif.

Produk Degradasi Fibrin dan D-dimer

Aktivitas fibrinolitik yang meningkat pada DIC dapat diukur dari produk degradasi fibrin (Fibrin degradation product, FDP) dengan metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) atau dengan tes aglutinasi lateks. Kondisi lain yang dapat meningkatkan FDP/D-dimer di antaranya trauma dan thromboemboli vena. Karena FDP dimetabolisme oleh hati dan disekresikan oleh ginjal, gangguan hati dan ginjal juga dapat mempengaruhi kadarnya.

Sistem Skoring DIC

Tidak ada tes laboratorium tunggal yang dapat menegakkan atau mengeksklusi diagnosis disseminated intravascular coagulation (DIC). Maka, beberapa skoring dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis DIC, misalnya sistem skoring oleh The International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), Japanese Association for Acute Medicine (JAAM), dan Japanese Ministry of Health, Labor and Welfare (JMHLW). Berikut adalah perbedaan dari ketiga sistem skoring tersebut. [5]

Tabel 1. Sistem Skoring DIC Berdasarkan ISTH

Kriteria	Skor
Hitung platelet
>100.000	0
50-100.000	1
<50.000	2
Pemanjangan prothrombin time (detik)
<3	0
3-6	1
>6	2
Fibrinogen (mg/dl)
≥100	0
<100	1
D-dimer (mcg/ml)
Tidak meningkat	0
Peningkatan ringan-sedang	2
Sangat meningkat	3
Sangat Mungkin DIC	≥5

Tabel 2. Sistem Skoring DIC Berdasarkan JAAM

Kriteria	Skor
Kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome
≥3	1
0-2	0
Hitung platelet
<80.000 atau penurunan > 50% dalam 24 jam	3
90-120.000 atau penurunan 30-50% dalam 24 jam	1
≥ 120.000	0
Prothrombin time
≥1,2	1
<1,2	0
Fibrin or fibrinogen degradation product
≥25 mg/ml	3
10-24	1
<10	0
Diagnosis DIC	≥4

Tabel 3. Sistem Skoring Berdasarkan JMHLW

Kriteria	Skoring
Ada penyakit yang mendasari	1
Manifestasi klinis
Perdarahan	1
Gagal organ	1
Hitung platelet
80-120	1
50-80	2
<50	3
Fibrin or Fibrinogen degradation product (mcg/ml)
10-20	1
20-40	2
>40	3
Fibrinogen (g/l)
1-1,5	1
<1	2
Prothrombin time ratio
1,25-1,67	1
>1,67	2
Diagnosis DIC	≥7