Penatalaksanaan Karsinoma Sel Skuamosa
Berdasarkan panduan National Comprehensive Cancer Network (NCCN), tujuan utama dari penatalaksanaan karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah eliminasi tumor dengan preservasi maksimal dari fungsi dan kosmetik. Oleh karena itu, keputusan untuk melakukan terapi harus didasarkan pada keinginan dan faktor risiko individual dari masing-masing pasien. [4]
Elektrodesikasi dan Kuretase
Elektrodesikasi dan kuretase, serta prosedur MOHS, adalah teknik memangkas jaringan tumor dengan menggunakan kuret hingga lapisan kulit normal, kemudian melakukan denaturasi pada daerah tersebut menggunakan elektrodesikasi. Proses ini diulang berkali-kali untuk memaksimalkan probabilitas ekstirpasi tumor secara komplit. Rekurensi tumor bisa terjadi karena prosedur ini tidak dapat mengeradikasi sel atipikal yang berada di folikel rambut atau dermis.
Prosedur ini cepat dan bersifat kurang invasif. Namun, terdapat beberapa kekurangan, salah satunya, jaringan parut yang terbentuk setelah prosedur ini dapat menunda diagnosis dari rekurensi tumor sehingga harus digunakan secara berhati-hati pada KSS kulit yang bersifat invasif. Prosedur ini tidak dapat digunakan pada kelopak mata, genitalia, bibir dan telinga. Bila pada saat melakukan prosedur didapatkan tumor mencapai subkutan, maka perlu dilakukan eksisi. [2,4,8]
Eksisi
Eksisi dengan evaluasi batas sayatan postoperatif merupakan terapi standar untuk KSS kulit. Prosedur ini sangat efektif dan dapat ditoleransi dengan baik pada KSS kulit primer yang tidak berisiko tinggi dan terletak pada daerah dimana tissue sparing tidak krusial. Prosedur ini memberikan keuntungan berupa verifikasi batas sayatan tumor secara histopatologi, cepat mengalami penyembuhan, dan tampak baik secara kosmetik. [2,4,8]
Batas sayatan sebesar 4 mm direkomendasikan untuk lesi berisiko rendah, yaitu tumor berdiferensiasi baik yang memiliki diameter < 2 cm dan tidak muncul pada kulit kepala, telinga, kelopak mata, bibir, hidung, genitalia, tangan, kaki dan tidak mencapai lemak subkutan.
Batas sayatan sebesar 6 mm direkomendasikan untuk lesi berisiko tinggi, yaitu tumor yang memiliki diameter > 2 cm, menginvasi lemak subkutan, muncul pada bagian tengah wajah, kulit kepala, telinga, genitalia, tangan, atau kaki. [2,7]
Radioterapi
Radioterapi merupakan terapi primer dari KSS kulit yang tidak dapat dilakukan pembedahan. Pada KSS, radioterapi dapat dilakukan menggunakan eksternal radioterapi dan interstisial curietherapy. Modalitas ini juga dapat digunakan sebagai adjuvan untuk kontrol lokoregional setelah pembedahan terutama pada tumor dengan batas sayatan yang masih positif tumor atau meragukan, invasi perineural, berisiko tinggi, dan terdapat keterlibatan kelenjar getah bening regional. [2,7,8]
Eksternal Radioterapi
Radioterapi eksternal dapat dilakukan menggunakan low energy X photons, high energy X photons, sinar gamma, dan akselerator linear. Modalitas tatalaksana ini adalah modalitas noninvasif yang dapat digunakan pada karsinoma sel skuamosa tanpa mempedulikan kedalaman lesi. Biasanya diberikan 10-30 sesi radioterapi dalam 3-6 minggu. [7]
Interstitial Curietherapy
Interstisial curietherapy dilakukan dengan cara memasukkan tabung plastik ke area target dan memasukkan iridium 192 ke area tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan menggunakan anestesi lokal. Selama pengobatan, pasien dirawat inap selama 3-4 hari [7]
Terapi Sistemik
Terdapat berbagai macam agen sistemik yang telah diteliti untuk KSS kulit dengan keterlibatan regional maupun yang sudah bermetastasis. Agen kemoterapeutik yang sering digunakan yaitu cisplatin, carboplatin, 5-fluorouracil baik sebagai monoterapi maupun kombinasi. Sekalipun kebanyakan dari agen kemoterapeutik ini memiliki peran pada KSS kepala-leher, belum ada data yang cukup baik mengenai penggunaannya pada KSS kulit.
Di antara kelompok inhibitor EGFR, cetuximab merupakan agen yang paling sering digunakan. Cetuximab merupakan antibodi monoklonal chimeric immunoglobulin G1 yang menunjukkan efek baik pada berbagai studi kasus. Saat ini masih diperlukan studi lebih lanjut untuk mengevaluasi penggunaanya pada KSS kulit berisiko tinggi.
Dari berbagai studi, penggunaan agen imunoterapi anti PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) dan anti CTLA-4 (ipilimumab) pada KSS yang sudah bermetastasis ditemukan memberi respons yang baik. [4,15]
Rekomendasi dalam Pemilihan Tata Laksana
Berdasarkan NCCN, tata laksana KSS kulit ditentukan berdasarkan faktor risiko KSS kulit dan keterlibatan kelenjar getah bening regional.
Karsinoma Sel Skuamosa Risiko Rendah
Pada KSS kulit lokal berisiko rendah, dapat dilakukan kuretase atau elektrodesikasi, eksisi standar dengan batas klinis 4-6 mm, atau radioterapi. Bila telah dilakukan eksisi dan didapatkan batas sayatan masih positif tumor, maka dilakukan mohs micrographically controlled surgery, reeksisi, atau radioterapi. [4,7]
Karsinoma Sel Skuamosa Risiko Tinggi
Pada KSS kulit lokal berisiko tinggi, pilihan terapinya adalah mohs micrographically controlled surgery, eksisi dengan batas klinis yang lebih besar, atau radioterapi dengan terapi sistemik (kemoradiasi). Bila telah dilakukan eksisi dan didapatkan batas sayatan masih positif tumor, maka dilakukan mohs micrographically controlled surgery, reeksisi atau radioterapi. Setelah itu, bila masih didapatkan residu tumor, perlu dipertimbangkan radioterapi dengan terapi sistemik disertai konsultasi dengan tim multidisiplin. Bila didapatkan keterlibatan perineural atau saraf besar perlu dipertimbangkan radioterapi adjuvan disertai konsultasi dengan tim multidisiplin.
Keterlibatan Kelenjar Getah Bening
Bila terdapat keterlibatan kelenjar getah bening baik melalui palpasi atau pemeriksaan radiologi, maka perlu dilakukan biopsi jarum halus atau core biopsy. Bila biopsi memberikan hasil negatif, maka perlu dilakukan CT-scan dengan kontras untuk menentukan jumlah, ukuran, dan lokasi dari kelenjar getah bening yang terlibat, serta perlu dilakukan biopsi ulang untuk memastikan kembali keterlibatan kelenjar getah bening. Bila biopsi memberikan hasil positif, maka perlu dilakukan CT-scan dengan kontras untuk menentukan jumlah, ukuran dan lokasi dari kelenjar getah bening yang terlibat atau PET scan yang dapat sekaligus menilai metastasis jauh. Kemudian ditentukan apakah tumor operabel atau tidak.
Bila Tumor Operabel dan Berada di Area Kepala Leher :
Bila tumor operabel dan terletak di daerah kepala-leher, perlu ditentukan kelenjar getah bening yang terlibat. Bila kelenjar getah bening soliter dan berukuran ≤ 3 cm, dilakukan eksisi tumor disertai diseksi kelenjar getah bening ipsilateral secara selektif.
Bila kelenjar getah bening soliter dan berukuran > 3 cm atau multipel dan ipsilateral dilakukan eksisi tumor disertai diseksi kelenjar getah bening ipsilateral secara komprehensif.
Bila kelenjar getah bening ditemukan bilateral dilakukan eksisi tumor disertai diseksi kelenjar getah bening bilateral.
Bila terdapat keterlibatan kelenjar parotis dilakukan eksisi tumor disertai parotidektomi superfisial dan diseksi kelenjar getah bening ipsilateral. Evaluasi histopatologi dilakukan pasca pembedahan.
Bila didapatkan 1 kelenjar getah bening yang positif berukuran ≤ 3 cm tanpa ekstensi ekstrakapsular maka dapat diberikan radioterapi atau observasi.
Bila didapatkan ≥ 2 kelenjar getah bening yang positif atau 1 kelenjar getah bening berukuran > 3 cm tanpa ekstensi ekstrakapsular maka dapat diberikan radioterapi.
Bila didapatkan ekstensi ekstrakapsular dan/atau kelenjar getah bening tidak dieksisi secara komplit maka diberikan radioterapi dengan terapi sistemik konkuren.
Bila Tumor Operabel dan Terletak di Badan atau Ekstremitas
Bila tumor operabel dan terletak pada badan atau ekstremitas maka dilakukan eksisi tumor primer disertai diseksi kelenjar getah bening regional dan dipertimbangkan untuk memberikan radioterapi adjuvan bila terdapat keterlibatan kelenjar getah bening multipel atau ekstensi ekstrakapsular.
Bila Tumor Tidak Operabel :
Bila tumor tidak operabel, maka dilakukan radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi atau terapi sistemik lainn secara konkuren. [4]
