Hubungan antara Hipertensi Adolesens dan End-Stage Renal Disease

Oleh :
dr.Saphira Evani

Sebuah studi kohort dengan sampel besar menemukan bahwa hipertensi adolesens dapat meningkatkan risiko end-stage renal disease (ESRD). Selama ini sudah banyak studi pada pasien dewasa yang membuktikan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko untuk terjadinya komplikasi kardioserebrovaskular dan metabolik di kemudian hari.

Dalam 30 tahun terakhir, hipertensi mulai banyak ditemukan pada usia adolesens (10-19 tahun) dan dewasa muda. Data riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2018 menunjukkan prevalensi hipertensi pada usia ≥18 tahun adalah sebesar 8,8%. Data Riskesdas 2013 menunjukkan prevalensi hipertensi pada usia 15-17 tahun adalah 5,3%. Di Amerika Serikat, berdasarkan kriteria American Academy of Pediatric (AAP) Clinical Practice Guideline 2017, sekitar 1 dari 7 orang pada usia 12-19 tahun mengalami hipertensi selama periode 2013-2016. Tingginya prevalensi hipertensi yang ditemukan berbanding lurus dengan berat badan, dengan prevalensi tertinggi mencapai 14% pada kelompok obesitas berat dan 2% pada kelompok dengan berat badan normal. [1-5]

ckdcompp

Hipertensi pada kelompok adolesens lebih sering disebabkan oleh hipertensi esensial/ primer (70-80%). Riwayat hipertensi dalam keluarga dapat meningkatan risiko hipertensi adolesens sebanyak 2 kali lipat. Meningkatnya kasus hipertensi adolesens juga disebabkan oleh bertambahnya faktor risiko seperti obesitas. Faktor risiko lain yang dapat meningkatkan kejadian hipertensi adolesens adalah asupan makanan dengan kadar garam yang tinggi, minimnya aktivitas fisik dan olahraga, merokok, riwayat berat badan lahir rendah, serta stres yang berlebih. [6,7]

Beberapa studi terdahulu menunjukkan bahwa hipertensi pada adolesens berhubungan dengan meningkatnya mortalitas akibat komplikasi kardiovaskular dan serebrovaskular. Penyakit ginjal stadium akhir juga merupakan salah satu penyebab mortalitas yang berhubungan dengan penyakit lain termasuk penyakit kardiovaskular. Penyakit ginjal stadium akhir didefinisikan sebagai kerusakan ireversibel pada fungsi ginjal yang dapat berakibat fatal bila tidak ditangani tanpa dialisis atau transplantasi ginjal.

Penyakit ginjal stadium akhir ditandai dengan laju filtrasi glomerulus kurang dari 15 mL/ menit per 1,73 m2 luas permukaan tubuh. Hipertensi adalah faktor risiko kuat yang menentukan progresivitas menjadi end-stage renal disease, terutama pada pasien yang sudah mengalami proteinuria. Di Amerika Serikat, hipertensi adalah faktor risiko utama pada 25% kasus end-stage renal disease. [2,8]

Kerusakan Ginjal akibat Hipertensi

Risiko relatif kerusakan ginjal yang berat akibat hipertensi esensial tanpa komplikasi termasuk rendah dibandingkan dengan komplikasi kardiovaskular. Peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan kerusakan vaskular ginjal. Hipertensi diduga membuat penuaan vaskular ginjal terjadi lebih cepat. Kerusakan ginjal akibat hipertensi esensial tanpa komplikasi yang dapat diamati pada pemeriksaan histopatologi ginjal adalah berupa nefrosklerosis. [9]

Nefrosklerosis akibat hipertensi dibagi menjadi dua, yakni nefrosklerosis jinak dan maligna. Nefrosklerosis jinak ditandai dengan lesi pada vaskular berupa arteriosklerosis hialin yang terbentuk secara perlahan tanpa disertai proteinuria yang jelas. Nefrosklerosis jinak biasanya tidak mengenai bagian kapiler glomerulus. Walaupun pada pengamatan jangka panjang dapat ditemukan iskemia glomerulus dalam skala yang kecil pada nefrosklerosis jinak, penurunan fungsi ginjal dan end-stage renal disease hanya terjadi apabila luas permukaan glomerulus yang rusak dalam skala besar. Oleh karena itu, kejadian end-stage renal disease lebih jarang ditemukan pada hipertensi esensial. [9,10]

Nefrosklerosis maligna umumnya ditemukan pada pasien hipertensi esensial berat/maligna (≥180/120 mmHg) ditandai dengan gangguan vaskular akut dan cedera glomerulus dengan gambaran nekrosis dan trombosis fibrin yang mendominasi pada hasil histopatologi. Cedera akut dan nekrosis fibrinoid dapat ditemukan pada arteri, arteriol, dan kapiler glomerulus. Iskemia glomerulus dominan pada nefrosklerosis maligna.  Pada kondisi tersebut komplikasi gagal ginjal akut dapat dengan cepat muncul bila hipertensi tidak segera ditangani. Risiko untuk menjadi penyakit ginjal kronis bahkan end-stage renal disease pun meningkat dengan kondisi nefrosklerosis maligna tersebut. [9]

Studi oleh Marcantoni, et al. mengambil sampel biopsi ginjal pasien kulit putih dan ras Afrika-Amerika tanpa penyakit diabetes. Studi tersebut mempelajari hubungan antara hipertensi, proteinuria, dan kelainan struktur morfologi lesi pada ginjal. Studi tersebut menyimpulkan bahwa lesi vaskular pada ginjal yang disebabkan karena hipertensi tidak cukup untuk menimbulkan gagal ginjal yang tampak secara klinis. Hasil studi tersebut kemudian memicu perdebatan mengenai efek jangka panjang hipertensi terhadap penurunan fungsi ginjal. [11]

Hubungan Hipertensi Esensial dan End-Stage Renal Disease

Hipertensi esensial, khususnya maligna dikenal sebagai faktor risiko promoter yang dapat mempengaruhi progresivitas insufisiensi ginjal menuju end-stage renal disease. Di beberapa studi kohort, pasien penyakit parenkim ginjal intrinsik atau pasien yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus yang memiliki tekanan darah lebih tinggi mengalami peningkatan risiko progresif menjadi end-stage renal disease. [12]

Pada populasi Afrika-Amerika, pasien hipertensi esensial yang mengalami end-stage renal disease adalah pasien-pasien dengan hipertensi esensial berat yang kemudian berkembang menjadi nefrosklerosis maligna. Mutasi pada gen apolipoprotein-L1 di kromosom 22 berhubungan dengan peningkatan prevalensi hipertensi nefropati pada populasi Afrika-Amerika. Pasien dengan mutasi gen tersebut memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami nefropati yang berhubungan dengan hipertensi dan glomerulosklerosis fokal segmental. [10,13]

Pada beberapa studi, kondisi hipertensi belum terbukti menjadi penyebab penyakit ginjal (hypertensive renal disease) sebab sebagaimana kita ketahui bahwa kelainan pada ginjal sendiri dapat menimbulkan hipertensi. [12]

Sebuah studi oleh Schlessinger, et al. mempelajari 43 pasien yang dirujuk untuk transplantasi ginjal akibat end-stage renal disease dengan hipertensi. Hanya sedikit dari 43 pasien tersebut yang pernah menjalani pemeriksaan biopsi ginjal sebelumnya dan tidak ada hasil biopsi yang menunjukkan gambaran nefrosklerosis. Hanya terdapat kurang dari 5% pasien yang terdiagnosis hipertensi dengan fungsi ginjal normal. [14]

Sebuah studi meta analisis dilakukan terhadap pasien-pasien hipertensi yang mendapatkan obat antihipertensi minimal 1 tahun. Studi ini melaporkan bahwa penurunan tekanan darah pasien tidak menurunkan risiko insufisiensi ginjal. Dari hasil studi tersebut kemudian muncul kembali perdebatan mengenai efek hipertensi esensial non maligna terhadap penyakit ginjal kronis. [12]

Risiko End-Stage Renal Disease pada Pasien Hipertensi Adolesens

Perdebatan akan risiko end-stage renal disease pada pasien dengan hipertensi esensial khususnya usia adolesens berusaha dibuktikan melalui sebuah studi kohort retrospektif yang dilakukan di Israel. Studi tersebut melibatkan lebih dari 2,65 juta orang kandidat wajib militer usia 16-20 tahun baik laki-laki maupun perempuan. Dari evaluasi awal ditemukan 7.997 orang (0,3% dari jumlah sampel) menderita hipertensi.

Setengah dari individu dalam kelompok hipertensi mengalami overweight, obesitas, dan kebanyakan adalah berjenis kelamin laki-laki. Peneliti kemudian membandingkan risiko end-stage renal disease pada kelompok adolesens nonhipertensi dan hipertensi. [2]

Setelah sekitar rata-rata 19,6 tahun (10,4-31,2 tahun), didapatkan 2.189 kasus end-stage renal disease di kelompok nonhipertensi dengan insidensi 3,9 per 100.000 orang per tahun, sedangkan 42 kasus end-stage renal disease di kelompok hipertensi dengan insidensi 20,2 per 100.000 orang per tahun. Data statistik tersebut menunjukkan bahwa hipertensi meningkatkan risiko end-stage renal disease 5 kali lipat.

Setelah mengeksklusi faktor-faktor lain termasuk kondisi komorbid seperti obesitas dan hipertensi berat, peneliti menyimpulkan bahwa hipertensi esensial di usia adolesens dapat meningkatkan risiko end-stage renal disease sebanyak 2 kali lipat. Pada analisis multivariat, kondisi hipertensi berat, overweight, dan obesitas tidak mengubah risiko end-stage renal disease. [2]

Faktor prediktor primer pada studi tersebut adalah diagnosis hipertensi esensial saat periode wajib militer. Pasien dengan hipertensi sekunder dieksklusi dari studi ini. Outcome primer penelitian yang diamati adalah end-stage renal disease selama periode tahun 1990-2014. [2]

Hasil studi di atas memang menunjukkan bahwa hipertensi adolesens berhubungan dengan peningkatan risiko end-stage renal disease di masa yang akan datang, tetapi belum dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah satu-satunya penyebab end-stage renal disease. Keterbatasan studi tersebut adalah tidak adanya data mengenai tekanan darah selama periode follow-up, sehingga tidak diketahui apakah ada tekanan darah secara drastis yang dapat mempengaruhi risiko end-stage renal disease. [2]

Studi terdahulu melaporkan bahwa diagnosis hipertensi pada usia paruh baya hanya mengubah sedikit hubungan antara hipertensi adolesens dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskular, yang menunjukkan peran hipertensi adolesens yang lebih signifikan dalam menimbulkan komplikasi. [15]

Kesimpulan

Pada studi dengan populasi tertentu didapatkan hubungan yang bermakna antara hipertensi adolesens dengan peningkatan risiko end-stage renal disease. Studi pada populasi tentara Israel tersebut mungkin tidak dapat digeneralisasi pada populasi lainnya serta belum ada studi lain yang bisa membuktikan bahwa hipertensi adolesens merupakan penyebab utama kondisi ginjal tersebut.

Namun, tidak bisa dipungkiri, skrining dan pemeriksaan rutin tekanan darah pada adolesens mungkin masih kurang mendapat perhatian dibandingkan pada pasien dewasa dan lanjut usia. Guideline American Academy of Pediatrics 2017 menganjurkan pemeriksaan tekanan darah dilakukan secara rutin per tahun atau setiap kali kunjungan ke dokter apabila ditemukan faktor risiko seperti obesitas.

Pemeriksaan tekanan darah di rumah atau di fasilitas lain selain fasilitas kesehatan juga dianjurkan untuk menghindari fenomena hypertension white-coat. Menurunkan prevalensi hipertensi adolesens merupakan target dari program Healthy People 2020 (HDS-5.2). Strategi yang dapat dilakukan adalah melalui modifikasi pola (DASH) yang juga membatasi asupan makanan bernatrium tinggi dan meningkatkan aktivitas fisik. [5]

Referensi