Deteksi Dini TBC pada Orang dengan HIV/AIDS

Oleh dr. Fredy Maringga

TBC ( tuberkulosis), dikenal juga sebagai TB paru, adalah penyebab utama kematian pada orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dewasa sehingga diperlukan deteksi dini untuk menurunkan angka mortalitas. Pada beberapa negara, kematian terjadi pada 50% pasien saat menjalani pengobatan tuberkulosis, biasanya dalam 2 bulan setelah pasien didiagnosis tuberkulosis. Diagnosis tuberkulosis yang terlambat kemungkinan merupakan penyebab penting tingginya mortalitas.

Depositphotos_35283393_m-2015_compressed

Meskipun pemberian terapi antiretroviral (ARV) dapat menurunkan risiko terjadinya kematian, pemberian ARV ini dapat menyebabkan terjadinya immune-reconstitution inflammatory syndrome. Untuk mengurangi mortalitas dan meningkatkan keamanan pemberian terapi antiretroviral, WHO merekomendasikan skrining tuberkulosis pada waktu infeksi HIV terdiagnosis, sebelum memulai terapi antiretroviral dan terapi pencegahan isoniazid, dan secara teratur dilakukan berikutnya.

Sampai saat ini, tidak ada pedoman untuk melakukan skrining TBC pada pasien yang terinfeksi HIV yang diterima secara internasional dan dijadikan kebijakan kesehatan global. Pemeriksaan foto toraks dan pewarnaan basil tahan asam sputum relatif tidak sensitif untuk mendeteksi tuberkulosis pada orang dengan HIV/AIDS. Selain itu, banyak ODHA yang tidak bergejala, memiliki hasil foto toraks yang normal, dan sputum BTA negatif masih mungkin memiliki hasil kultur sputum positif tuberkulosis. Banyak studi sebenarnya yang sudah dilakukan untuk mengembangkan metode sederhana untuk menyingkirkan kemungkinan TBC aktif pada ODHA, tetapi masalah-masalah terkait metode membuat tidak satupun dari studi-studi yang ada benar-benar dapat dijadikan dasar untuk dasar kebijakan kesehatan global.[1]

Skrining TBC pada ODHA Remaja dan Dewasa

Pedoman WHO yang terbaru pada tahun 2011 merekomendasikan semua penderita HIV harus secara teratur diskrining TBC dengan algoritma klinis pada setiap kunjungan ke fasilitas kesehatan atau setiap kali berkontak dengan petugas kesehatan. Pedoman ini didasarkan pada hasil metaanalisis yang dilakukan oleh Getahun, et al. Metaanalisis ini menilai metode skrining berdasarkan gejala untuk skrining TBC pada ODHA. Gejala yang dimaksud, yaitu

  • Batuk aktif
  • Demam
  • Keringat malam hari
  • Penurunan berat badan[2,3]

ODHA yang tidak memiliki salah satu dari keempat gejala tersebut kecil kemungkinannya menderita TBC aktif. Metode skrining berdasarkan gejala ini merupakan metode terbaik untuk skrining TBC pada ODHA di wilayah dengan sumber daya yang terbatas. Metode skrining ini memiliki sensitivitas 79% dan spesifisitas 50%. Pada populasi penderita HIV dengan prevalensi TBC 5%, negative predictive value (NPV)-nya sebesar 97,7% (95%CI 97,4-98,0) yang menunjukkan bahwa mereka yang hasil skriningnya negatif kemungkinan besar tidak sedang menderita TBC sehingga dapat memulai terapi profilaksis dengan isoniazid. Rekomendasi ini dapat diterapkan pada seluruh penderita HIV tanpa memperhatikan derajat imunosupresinya, pada ODHA yang sudah dalam terapi ART dan pada ODHA wanita yang sedang hamil. [2,3]

Metaanalisis yang sama menunjukkan bahwa tidak adanya gambaran abnormal pada foto toraks sebagai tambahan four-symptom-based rule meningkatkan sensitivitasnya dari 79% menjadi 91% dengan penurunan spesifisitas dari 50% menjadi 39%. Pada populasi penderita HIV dengan prevalensi TBC 5%, NPV naik 1% menjadi 98,7%. Sedangkan pada populasi ODHA dengan prevalensi TB 20%, NPV naik 4% menjadi 94,3%. Hasil ini menunjukkan bahwa foto toraks dapat dipertimbangkan sebagai tambahan pada metode skrining berdasarkan gejala pada situasi prevalensi TBC yang tinggi pada ODHA. Namun, peningkatan sensitivitas dan NPV harus diiringi dengan peningkatan kebutuhan biaya, berat kerja, infrastruktur, dan staf yang kompeten. Oleh karena itu, WHO merekomendasikan bahwa metode skrining berdasarkan gejala tetap dilakukan tanpa memperhatikan ketersediaan foto toraks. ODHA yang memiliki satu dari empat gejala (batuk aktif, demam, penurunan berat badan, atau keringat malam) memiliki kemungkinan menderita TBC aktif dan harus dievaluasi untuk TBC dan penyakit lainnya sesuai dengan pedoman nasional masing-masing negara. [2,3]

Skrining TBC pada ODHA Anak-anak

Bayi dan anak-anak yang menderita HIV juga harus secara rutin diskrining TBC. Diagnosis TBC pada anak-anak baik itu yang menderita HIV maupun tidak memang lebih sulit dan klinisi harus terus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi. Riwayat kontak dengan penderita TBC di rumah adalah hal yang sangat penting dan merupakan satu alasan kuat bagi petugas kesehatan untuk melakukan skrining TBC pada anak dan anggota keluarga lainnya. Hasil penelitian menunjukkan beberapa sistem skoring yang ada untuk mendiagnosis TBC pada anak tanpa HIV tidak efektif untuk digunakan pada anak penderita HIV.[2]

Sebuah studi yang tidak dipublikasi menunjukkan bahwa tidak adanya batuk yang lebih dari dua minggu, demam, dan gagal tumbuh menunjukkan bahwa kemungkinan besar anak penderita HIV tidak menderita TBC aktif dan boleh menjalani terapi profilaksis isoniazid. Gagal tumbuh yang dimaksud adalah penurunan berat badan atau berat badan sangat rendah (weight for age < -3 Z score) atau underweight (weight for age < -2 Z score) atau kurva pertumbuhan yang cenderung melandai.[2]

Metode skrining ini memiliki NPV sebesar 99% dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 90%. Untuk meningkatkan deteksi TBC pada anak menderita HIV, WHO merekomendasikan durasi batuk tidak diperhitungkan dan hanya menilai apakah anak tersebut sedang memiliki keluhan batuk atau tidak, sama seperti rekomendasi pada orang dewasa. Rekomendasi ini hanya berdasarkan pendapat ahli dan klinisi perlu memperluas kemungkinan diagnosis banding yang dapat menyebabkan anak penderita HIV memiliki gejala tersebut. Kesimpulannya, pedoman WHO tahun 2011 merekomendasikan metode skrining TBC pada anak penderita HIV dengan mencari gejala sebagai berikut

  • Gagal tumbuh,
  • Demam, dan
  • Batuk aktif berapapun durasinya[2]

Anak penderita HIV yang tidak mengalami salah satu gejala tersebut kemungkinan besar tidak menderita TBC aktif dan harus mendapat terapi profilaksis isoniazid. Sejalan dengan itu, anak penderita HIV yang memiliki salah satu dari gejala berikut, gagal tumbuh, demam, batuk aktif, dan kontak dengan penderita TBC,  mungkin menderita TBC aktif dan harus menjalani evaluasi lebih lanjut.[2]

Permasalahan terkait Deteksi Dini TBC pada ODHA

Beberapa tantangan yang muncul dalam penggunaan metode skrining berdasarkan gejala adalah sensitivitasnya yang menjadi berkurang pada penderita HIV yang sudah menjalani terapi antiretroviral padahal skrining TBC harus dilakukan setiap kali ODHA bertemu dengan petugas kesehatan. Hal ini mungkin disebabkan oleh meningkatnya sistem imun ODHA sehingga menutupi gejala yang ada pada penyakit TBC. Oleh karena itu dianjurkan penambahan metode skrining lain yang untuk meningkatkan sensitivitas skrining untuk TBC pada ODHA yang sudah dalam pengobatan ARV. Pada studi yang dilakukan oleh Khan, et al, penggunaan foto toraks sebagai metode skrining TBC tambahan pada ODHA yang sudah menjalani pengobatan ARV meningkatkan sensitivitas sekitar 25% menjadi 76,7%, tetapi menurunkan spesifisitasnya karena banyaknya gambaran abnormal foto toraks yang terjadi pada ODHA meskipun tidak sedang menderita TBC aktif.[4]

Selain itu, sensitivitas metode skrining TBC pada ODHA berdasarkan gejala juga lebih rendah pada kelompok wanita hamil juga lebih rendah, yaitu hanya 42,9%. Hal ini mungkin disebabkan gejala TBC yang lebih jarang pada wanita dibandingkan pria dan kehamilan dapat menutupi gejala TBC karena terkait perubahan fisiologis pada kehamilan. Studi yang dilakukan oleh LaCourse et al menunjukkan hasil bahwa skrining TBC dengan menambahkan pertanyaan mengenai adanya gejala TBC pada anggota keluarga yang tinggal serumah meningkatkan sensitivitas menjadi 71,4% dengan tidak menurunkan nilai spesifisitas. Studi yang sama menujukkan bahwa metode diagnostik cepat seperti Xpert juga memiliki sensitivitas yang rendah pada wanita hamil.[5]

Metode skrining yang baik harus diikuti dengan tingkat pelaksanaan skrining yang baik. Pelaksanaan skrining TBC pada ODHA sangat bervariasi di seluruh dunia. Saat ODHA sudah terkategori presumtif TBC, mereka harus menjalani pemeriksaan diagnostik TBC. Namun, hal ini masih menjadi masalah besar saat ini pada program deteksi dini TBC pada ODHA. Sebuah studi di Kenya menunjukkan hanya kurang dari 15% kelompok ODHA yang presumtif TBC yang menjalani pemeriksaan lanjutan untuk diagnosis TBC. Hal ini mungkin disebabkan beberapa faktor, yaitu rendahnya tingkat rujukan ke layanan kesehatan lebih tinggi atau penderita yang kesulitan untuk menjalani prosedur evaluasi yang direkomendasikan yang kemungkinan disebabkan oleh kesulitan biaya transportasi atau biaya pemeriksaan diagnostik itu sendiri.[6]

Referensi