Transplantasi Mikrobiota Feses untuk Infeksi Clostridium difficile

Oleh dr. Nathania S. Sutisna

Transplantasi mikrobiota feses (Fecal Microbiota Transplantation atau FMT) merupakan salah satu metode yang menjanjikan pada infeksi Clostridium difficile berulang dan/atau refrakter dengan tingkat keberhasilan yang tinggi.

Transplantasi mikrobiota feses adalah suatu prosedur yang melakukan transplantasi ‘ekstraksi’ feses dari manusia yang sehat ke manusia yang memiliki kondisi klinis tertentu seperti penyakit yang terkait dengan gangguan mikrobiota usus[1]. Prosedur ini diharapkan efektif pada infeksi Clostridium difficile atau CDI (Clostridium difficile infection)[2].

Depositphotos_96186268_m-2015_compressed

Infeksi Clostridium difficile

Sejauh ini, transplantasi mikrobiota feses diindikasikan pada infeksi Clostridium difficile atau CDI (Clostridium difficile infection) dengan indikasi tertentu. Pada CDI, terdapat pertumbuhan yang berlebihan dari Clostridium difficile yang menghasilkan disbiosis di usus. Secara umum, CDI ditatalaksana dengan menggunakan antibiotik. Selain untuk pengobatan, antibiotik juga berpotensi menyebabkan kerusakan mikrobiota lebih lanjut sehingga menimbulkan masalah baru[1,3].

Metronidazol dan vankomisin oral menjadi pilihan sejak akhir tahun 1970an untuk CDI. Pada CDI berat, vankomisin lebih efektif dibandingkan dengan metronidazol. Angka kejadian berulang pada CDI yang diobati dengan metronidazol dan vankomisin adalah 20.2% dan 18.4%. Angka kejadian ini terus bertambah dari 20% hingga mencapai 60% pada 2 atau lebih kekambuhan[4].

Resipien, Feses dan Donor

Rekomendasi dari European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice mengenai penggunaan transplantasi mikrobiota feses untuk CDI[1]:

  • Transplantasi mikrobiota feses direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan untuk CDI berulang ringan dan berat. (Kualitas bukti: tinggi; kekuatan rekomendasi: kuat)
  • Transplantasi mikrobiota feses dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan untuk CDI refrakter. (Kualitas bukti: rendah; kekuatan rekomendasi: kuat).
  • Belum cukup bukti untuk merekomendasikan transplantasi mikrobiota feses sebagai tata laksana pada kejadian CDI pertama

Secara umum, feses orang dewasa diperkirakan mengandung 75% air dan 25% zat padat. Sebagian besar dari zat padat ini merupakan materi organik. Perkiraan dari komposisi dari feses manusia adalah: 1011 bakteri, 108 archaea, 108 virus, 107 kolonosit, 106 fungi, dan sisanya adalah metabolit, protista dan komponen lain yang tidak teridentifikasi. Komposisi mikrobiota ini terlepas dari mikrobiota yang dapat bertahan hidup (viable) ataupun tidak. Dari komposisi ini, kemungkinan besar bakteri tidak hanya menjadi pemain satu-satunya dalam transplantasi mikrobiota feses[5].

Donor untuk transplantasi mikrobiota feses harus melewati skrining terlebih dahulu melalui sebuah kuisioner. Beberapa contoh poin-poin yang menjadi kriteria eksklusi dari donor adalah[1]:

  • adanya penyakit infeksi (contoh: HIV, HBV, sifilis, tuberkulosis) dan riwayat aktivitas yang berisiko terhadap transmisi penyakit infeksi,
  • riwayat infeksi pada usus,
  • penggunaan obat-obatan ilegal,
  • gangguan traktus gastrointestinal,
  • overweight dan obesitas,

  • penggunaan antibiotik, imunosupresan dan kemoterapi dalam 3 bulan terakhir dan terapi kronik dengan penghambat pompa proton.

Selanjutnya, donor yang memenuhi kriteria perlu dilakukan pemeriksaan darah dan feses setidaknya 4 minggu sebelum donasi.

Feses dari donor yang telah diskrining sebelumnya kemudian dilakukan serangkaian prosedur. Garis besar prosedur tersebut yaitu pengenceran (umumnya dengan salin normal), homogenisasi dengan blender, dan filtrasi. Sebagian besar proses ini menggunakan feses yang segar pada saat donor dan saat dilakukan terapi terhadap resipien. Telah dikembangkan metode dimana feses yang telah diproses dibekukan terlebih dahulu hingga waktu untuk diberikan kepada resipien dan prosedur ini memiliki efektivitas yang sama dengan feses segar[3].

Rute Pemberian

Rute pemberian transplantasi dapat dilakukan melalui pipa nasogastrik atau nasojejunal, endoskopi traktus gastrointestinal bagian atas, retensi enema, kolonoskopi dan dengan kapsul oral[6,7].

Studi uji acak terkendali Kao et al (2017), dilakukan analisis terhadap rute pemberian transplantasi mikrobiota feses melalui kapsul oral dibandingkan dengan rute kolonoskopi. Didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada kelompok kapsul oral dengan kelompok kolonoskopi. Keunggulan rute oral adalah kenyamanan pasien yang lebih besar, biaya yang relatif lebih kecil dan lebih tidak invasif dibandingkan dengan kolonoskopi. Keunggulan dengan kolonoskopi adalah dapat mengidentifikasi diagnosis alternatif (bila ada) di dalam kolon[7].

Hasil dari Transplantasi Mikrobiota Feses

Penggunaan feses dari donor untuk transplantasi mikrobiota feses didapatkan lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan feses sendiri pada penderita CDI rekuren dengan efektivitas 90.9% vs 62.5% (p = 0.042)[8]. Pada analisis ragam mikrobiota feses menggunakan Simpson’s Reciprocal Index, ditemukan bahwa terjadi peningkatan ragam mikrobiota pada sebelum dan setelah transplantasi. Ragam pada resipien pasca transplantasi ini tidak dapat dibedakan dengan ragam dari donor[9].

Dalam sebuah studi meta-analisis yang melibatkan 11 studi, didapatkan efektivitas transplantasi mikrobiota feses terhadap resolusi klinis dari CDI adalah 245/273 (unweighted pooled resolution atau UPR 89.7%; weighted pooled resolution atau WPR 89.1%; CI 95%, 84.0% - 93.3%) pada semua rute pemberian. Perbedaan hasil melalui rute gastrointestinal bawah lebih tinggi 10.6% (tidak bermakna seara statistik) dibandingkan rute gastrointestinal atas. Kelemahan dari studi ini adalah tidak ada uji acak terkontrol yang terlibat[10].

Dalam studi tinjauan pustaka sistematik lain, ditemukan bahwa efikasi dari transplantasi mikrobiota feses dalam berbagai rute administrasi infus pada transplantasi ini berkisar antara 81% - 93%. Dari 536 pasien CDI yang ditatalaksana, 87% mengalami resolusi dari gejala diare setelah prosedur transplantasi pertama dan 6.5% membutuhkan prosedur ini lebih dari 1 kali[6].

Risiko dan Efek Samping

Efek samping dari prosedur ini yang umum adalah gangguan gastrointestinal dan demam. Syok sepsis pernah dilaporkan akibat aspirasi materi feses melalui rute endoskopi per oral. Kematian pernah dilaporkan karena regurgitasi dan aspirasi setelah sedasi[1].

Dari 20 studi dalam tinjauan pustaka sistematis, tidak ditemukan efek samping yang serius[6]. Diare ringan, kram perut dan sendawa ditemukan pada hari prosedur dilakukan dan hilang dalam 3 jam[9].

Penularan infeksi dari donor ke resipien merupakan salah satu risiko dari prosedur ini. Meskipun transmisi ini tidak sejelas seperti transmisi penyakit melalui transfusi darah, tetapi protokol skrining yang ketat tetap perlu dilakukan sebelum melakukan donor[10].

13% - 25% terjadi IBD flare pasca prosedur melalui kolonoskopi. Namun, belum dapat diketahui apakah eksaserbasi atau flare ini diakibatkan karena prosedur itu sendiri, rekurensi dari CDI atau perjalanan penyakit IBD[6].

Kesimpulan

  • Transplantasi mikrobiota feses adalah suatu prosedur yang melakukan transplantasi ‘ekstraksi’ feses dari manusia yang sehat ke manusia yang memiliki kondisi klinis tertentu seperti penyakit yang terkait dengan gangguan mikrobiota usus, termasuk salah satunya adalah infeksi Clostridium difficile

  • Angka kejadian berulang pada CDI yang diobati dengan metronidazol dan vankomisin terus bertambah hingga mencapai 60% pada kekambuhan yang berulang.
  • Transplantasi mikrobiota feses direkomendasikan pada CDI berulang ringan dan berat serta refrakter.
  • Feses manusia sebagian besar terdiri dari air dan zat padat termasuk di antaranya adalah bakteri (menempati porsi paling besar), archaea, virus, kolonosit, fungi, metabolit, protista, dan komponen lain yang tidak teridentifikasi
  • Sebelum melakukan donor, untuk mengurangi risiko transmisi infeksi, donor harus melalui serangkaian skrining dan pemeriksaan darah dan feses.
  • Secara umum, feses segar dari donor melalui serangkaian proses yaitu pengenceran, homogenisasi dan filtrasi. Setelah serangkaian proses ini, terdapat 2 metode pemberian yaitu hasil proses feses yang segar dan yang telah dibekukan.
  • Rute pemberian transplantasi dapat dilakukan melalui pipa nasogastrik atau nasojejunal, endoskopi traktus gastrointestinal bagian atas, retensi enema dan kolonoskopi maupun kapsul oral.
  • Transplantasi dengan kapsul oral memiliki hasil yang tidak berbeda bermakna dibandingkan dengan rute kolonoskopi, selain itu dapat memberikan kenyamanan, biaya yang relatif lebih kecil dan lebih tidak invasif.
  • Terjadi peningkatan ragam mikrobiota pada sebelum dan setelah transplantasi dan ragam ini tidak dapat dibedakan dengan ragam dari donor
  • Efektivitas transplantasi mikrobiota feses untuk resolusi klinis dari CDI yang pernah dilaporkan yaitu di atas 80%
  • Efek samping dari prosedur ini yang umum adalah gangguan gastrointestinal dan demam. Diare ringan, kram perut dan sendawa ditemukan pada hari prosedur dilakukan dan hilang dalam 3 jam. Kematian dan komplikasi lain pernah dilaporkan meskipun jarang.

 

Referensi