Trakeostomi Bedah vs Trakeostomi Perkutan untuk Pasien COVID-19

Oleh :
dr.Krisandryka

Trakeostomi umumnya dilakukan pada pasien coronavirus disease 2019 (COVID-19) yang membutuhkan ventilasi mekanik berkepanjangan. Namun, saat ini masih terdapat perdebatan mengenai metode trakeostomi yang sebaiknya dipilih, yakni trakeostomi bedah atau trakeostomi perkutan.

Sekitar 9,8–15,2% pasien COVID-19 dilaporkan memerlukan ventilasi mekanik yang berkepanjangan. Hal ini menjadi salah satu indikasi untuk dilakukannya trakeostomi. Trakeostomi dapat mengoptimalkan ventilasi, meningkatkan kenyamanan pasien yang tergantung pada ventilator dalam waktu lama, dan membantu proses weaning yang lebih cepat dari ventilator.[1-3]

Namun, trakeostomi merupakan prosedur yang menimbulkan aerosol, sehingga muncul kekhawatiran mengenai risiko transmisi COVID-19 pada tenaga medis yang melakukan. Artikel ini akan membahas kekurangan dan kelebihan kedua teknik trakeostomi dalam setting pandemi COVID-19, termasuk risikonya terhadap tenaga medis.[1,4]

shutterstock_1013922508-min

Trakeostomi Perkutan

Selama beberapa dekade terakhir, trakeostomi dengan teknik perkutan lebih populer daripada trakeostomi bedah.

Kelebihan Trakeostomi Perkutan

Beberapa kelebihan trakeostomi perkutan adalah teknik yang lebih mudah, risiko komplikasi operasi (seperti perdarahan dan infeksi stoma) yang lebih rendah, dan sifatnya yang dapat dilakukan di bedsideSelain itu, waktu untuk melakukan trakeostomi perkutan juga dilaporkan lebih singkat daripada trakeostomi bedah. Hal ini tentu akan bermanfaat pada kondisi pandemi virus respirasi seperti COVID-19, karena dapat mengurangi risiko transmisi selama tindakan. Suatu studi terbaru selama pandemi ini juga menyatakan bahwa modifikasi minor teknik trakeostomi perkutan dengan membiarkan endotracheal tube (ETT) tetap terinflasi dan memasukkan bronkoskopi di sisinya dapat mengurangi aerosolisasi.[1,3,5]

Kekurangan Trakeostomi Perkutan

Trakeostomi perkutan berbiaya lebih mahal dan berpotensi menimbulkan komplikasi mayor, terutama jika dilakukan tanpa tuntunan video bronkoskopi. Tindakan ini juga lebih sulit dilakukan pada pasien dengan riwayat operasi leher, koagulopati, atau manajemen jalan napas yang sulit. Pada pasien dengan anatomi leher tertentu, misalnya dengan pembuluh darah besar pretracheal yang terlihat pada USG, tindakan ini tidak dapat dilakukan. Teknik trakeostomi perkutan juga dinilai membutuhkan manipulasi jalan napas yang lebih ekstensif, sehingga risiko transmisi dikhawatirkan lebih tinggi. Selain itu, dalam pelaksanaannya, ada kemungkinan kehilangan patensi jalan napas karena ekstubasi terlalu cepat, sehingga memerlukan reintubasi darurat yang dapat menimbulkan aerosolisasi tambahan pada staf medis.[1,3]

Trakeostomi Bedah

Trakeostomi bedah umumnya dilakukan di ruang operasi (operating theatre) dan sering memerlukan lebih banyak staf medis dalam satu ruangan.

Kelebihan Trakeostomi Bedah

Kelebihan trakeostomi bedah adalah kemampuannya untuk dilakukan pada pasien dengan penyulit seperti goiter, obesitas, emfisema subkutan, pneumomediastinum, koagulopati, ketidakstabilan hemodinamik, dan anatomi leher sulit. Selain itu, trakeostomi bedah tidak memerlukan bronkoskopi sehingga bisa mengurangi aerosolisasi. Entry ke dalam trakea dapat berlangsung lebih cepat karena tidak ada prosedur dilatasi seperti pada trakeostomi perkutan. Cuff ETT yang terdorong ke kaudal tetap mengembang selama insisi bedah, sehingga meminimalkan aerosolisasi.[1,3]

Kekurangan Trakeostomi Bedah

Dibandingkan dengan trakeostomi perkutan, trakeostomi bedah memerlukan keahlian teknis yang lebih tinggi (lebih sulit) dan prosedurnya memakan waktu lebih lama. Ukuran stoma yang lebih besar akan memerlukan waktu penutupan yang lebih lama setelah dekanulasi, sehingga aerosolisasi berlangsung lebih lama. Selain itu, tindakan ini dihubungkan dengan komplikasi perdarahan dan infeksi stoma yang lebih tinggi.  Selain itu, kebutuhan pelepasan dan pemasangan ulang ventilator untuk transportasi pasien ke ruang operasi dapat memperbesar risiko kontaminasi. Jika memungkinkan untuk dilakukan di bedside sekalipun, tindakan ini tentu membutuhkan perencanaan logistik yang lebih rumit.[1,3]

Perbandingan Trakeostomi Bedah dan Perkutan di Masa Pandemi COVID-19

Pada saat pandemi severe acute respiratory syndrome (SARS) di tahun 2002, trakeostomi bedah lebih dipilih daripada trakeostomi perkutan. Hal ini dikarenakan teknik perkutan dianggap melibatkan lebih banyak aerosolisasi akibat dilatasi trakea berulang, bronkoskopi, dan koneksi serta diskoneksi ventilator. Namun, hal ini masih bersifat inkonklusif.[1,3]

Pada pandemi COVID-19 ini, beberapa ahli dan laporan kasus justru menduga bahwa trakeostomi perkutan lebih diandalkan karena dapat dilakukan di bedside di ruang perawatan intensif (ICU) dan ruang bertekanan negatif, sehingga meminimalkan risiko akibat transportasi pasien ke ruang operasi. Perdarahan akibat trakeostomi perkutan juga lebih sedikit, sehingga kauterisasi yang dapat menimbulkan aerosolisasi juga dapat diminimalkan.[3]

Tinjauan oleh Bassi et al menyimpulkan bahwa kedua metode memiliki kekurangan dan kelebihan tersendiri. Trakeostomi perkutan dapat dilakukan dengan aman asalkan ada upaya pencegahan transmisi yang benar-benar adekuat. Upaya pencegahan ini dapat berupa penggunaan barrier fisik antara pasien dan operator, serta penggunaan alat pelindung diri yang tepat oleh operator.[1,3] 

Hal tersebut didukung oleh konsensus dari American College of Chest Physicians yang menyatakan bahwa kedua teknik trakeostomi dapat dilakukan pada pasien COVID-19 dengan gagal napas yang diperkirakan akan memerlukan ventilasi mekanik prolonged. Tidak ada satu metode yang dipastikan lebih aman, karena keduanya memiliki aspek pro dan kontra masing-masing.[3]

Risiko Aerosolisasi pada Pasien COVID-19

Terlepas dari jenis teknik yang digunakan, aspek trakeostomi dengan risiko aerosolisasi tertinggi adalah saat reposisi ETT dengan cuff kempis, insisi dinding anterior trakea, dilatasi trakea, dan insersi kanul trakeostomi. Oleh karena itu, operator perlu mengimplementasikan best practice untuk meminimalkan aerosolisasi, seperti:

  • Memastikan blokade neuromuskular
  • Melakukan packing orofaring

  • Mengurangi penggunaan suction dan diatermi

  • Menggunakan gauze atau spons pada lokasi stoma[3]

Sebuah analisis prospektif oleh Riestra-Ayora et al terhadap 27 pasien COVID-19 juga menyimpulkan bahwa keamanan staf medis akan tergantung pada upaya pencegahan dan perlindungan diri yang dilakukan. Studi tersebut menyatakan bahwa kedua teknik trakeostomi tidak memiliki perbedaan bermakna dalam hal keamanan staf medis.[5]

Kesimpulan

Berdasarkan data yang ada saat ini, trakeostomi bedah maupun perkutan dinyatakan tidak memiliki perbedaan yang signifikan dalam hal risiko transmisi pada staf medis. Kedua metode ini memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri. Risiko transmisi pada staf medis lebih ditentukan oleh ketatnya upaya perlindungan diri yang dilakukan.

Pilihan teknik trakeostomi harus disesuaikan dengan sarana dan sumber daya manusia yang ada di rumah sakit setempat. Selain itu, seperti sebelum pandemi, pilihan teknik juga disesuaikan dengan kondisi kesehatan pasien. Trakeostomi bedah lebih dianjurkan pada pasien dengan goiter, obesitas, pneumomediastinum, anatomi leher sulit, koagulopati, dan ketidakstabilan hemodinamik.

Referensi