Intubasi dan Ventilasi pada Pasien ARDS dengan COVID-19

Oleh :
dr.Krisandryka

Intubasi dan ventilasi adalah salah satu modalitas pada pasien acute respiratory distress syndrome (ARDS) dengan COVID-19. Walaupun sebagian besar pasien COVID-19 mengalami sakit ringan atau uncomplicated berupa gejala infeksi saluran pernapasan bagian atas seperti batuk, pilek, myalgia, nyeri kepala, dan nyeri menelan. Sebanyak 14% pasien mengalami gejala lebih berat seperti sesak napas berat yang memerlukan rawat inap.[1,2]

Kemenkes ft Alodokter Alomedika 650x250

Data terkini di Wuhan dan Italia bagian utara menyatakan bahwa setidaknya 10% kasus positif COVID-19 memerlukan perawatan intensif, dan banyak di antaranya memerlukan intubasi darurat akibat hipoksia berat yang berlangsung mendadak.[3] Salah satu diagnosis klinis tersering pada kasus COVID-19 yang berat merupakan pneumonia. Salah satu komplikasi COVID-19 adalah acute respiratory distress syndrome.[1,3]

shutterstock_1068227519

ARDS pada COVID-19

ARDS pada COVID-19 umumnya terjadi dalam 1 minggu setelah onset gejala klinis. Pemeriksaan radiologi thorax seperti foto polos, CT scan, atau ultrasonografi menunjukkan opacity bilateral yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh overload cairan, kolaps lobus atau paru-paru, atau nodul.[1,2]

Diagnosis ARDS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan ventilator. Derajat ARDS ditentukan oleh PaO2/FiO2:

  • Mild: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
  • Moderate: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
  • Severe: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg[2]

Sama seperti ARDS yang disebabkan penyakit lainnya, pasien COVID-19 dengan ARDS perlu dipertimbangkan untuk dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik.[3]

Tenaga medis perlu menyadari adanya gagal napas ketika pasien dengan distres pernapasan tidak merespon terapi oksigen standar. Pada pasien dengan gagal napas, umumnya usaha napas tetap meningkat meskipun pasien sudah diberikan oksigen melalui face mask dengan reservoir (kecepatan pemberian 10-15 L/menit).[1]

Pedoman Klinis Intubasi dan Ventilasi pada Pasien ARDS dengan COVID-19

Gagal napas pada pasien dengan ARDS umumnya disebabkan mismatch ventilasi-perfusi intrapulmonal, dan memerlukan ventilasi mekanik.[2,3]

Proses manajemen airway pada pasien COVID-19 merupakan proses berisiko tinggi terjadinya transmisi secara aerosol karena hal-hal berikut:

  • Hipoksia dapat menyebabkan pasien tidak kooperatif
  • Masker pasien harus dilepaskan
  • Staf medis berada dalam jarak dekat dengan airway pasien
  • Tindakan laringoskopi dan intubasi rentan menimbulkan aerosolisasi virus[3]

Secara umum, beberapa modifikasi dalam perawatan pasien COVID-19 untuk mencegah transmisi adalah sebagai berikut:

  • Menempatkan pasien suspek COVID-19 di ruangan tersendiri, jika memungkinkan
  • Penggunaan masker wajah pada pasien simptomatik selama asesmen dan transfer
  • Menjaga jarak antar pasien setidaknya 2 meter
  • Berhati-hati ketika menggunakan high-flow nasal oxygen (HFNO) atau non-invasive ventilation (NIV) untuk mencegah aerosolisasi virus karena kedua tindakan ini menyebabkan aerolisasi virus.
  • Staf medis yang terlibat dalam prosedur yang menimbulkan aerosolisasi harus mengenakan alat pelindung diri lengkap (APD) seperti masker N95 atau FFP3, kaca mata pelindung (googles), baju pelindung, sarung tangan, dan sepatu[4,5]

Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam menyusun sebuah tim manajemen airway untuk melakukan intubasi adalah berikut ini:

  • Batasi jumlah orang: hanya orang-orang yang terlibat dalam proses manajemen airway yang boleh berada dalam ruangan
  • Pilihlah staf yang paling berpengalaman untuk meminimalkan tindakan reintubasi.
  • Gunakan teknik intubasi yang memaksimalkan keberhasilan intubasi dalam satu kali percobaan. Gunakan video laringoksop maupun gum-elastic bougie.

  • Pertimbangkan untuk tidak mengikutsertakan staf yang lebih rentan terhadap infeksi, seperti orang yang berusia di atas 60 tahun, immunosuppressed, hamil, atau memiliki komorbid serius
  • Tentukan peran yang jelas bagi masing-masing orang[3]

Proses Manajemen Airway

Pada periode waktu sebelum tim manajemen airway memasuki ruangan untuk melakukan intubasi, oksigenasi pasien perlu dimaksimalkan dengan memposisikan pasien head up 45 derajat.[3]

Sebelum melakukan intubasi, lakukan preoksigenasi dengan FiO2 100% selama 5 menit melalui face mask dengan reservoir, bag-valve mask, high flow nasal oxygen (HFNO). Lakukan intubasi rapid-sequence setelah memastikan tidak ada tanda-tanda kesulitan intubasi pada asesmen airway.[1,2]

Beberapa hal yang perlu diperhatikan ketika melakukan intubasi adalah sebagai berikut:

  • Jika sebelum intubasi pasien sedang diberikan oksigen high flow, matikan oksigen sebelum melepas face mask atau kanul nasal untuk meminimalisasi aerosolisasi virus
  • Gunakan filter virus pada face mask yang digunakan untuk melakukan preoksigenasi. Pegang face mask secara V-E grip untuk meminimalisir kebocoran gas dari dalam face mask

  • Kecuali dalam keadaan life-saving, minimalisasi ventilasi manual, karena hal tersebut dapat menyebabkan aerosolisasi virus
  • Penggunaan oksigen high flow untuk oksigenasi apneik selama intubasi tidak direkomendasikan karena tingginya risiko aerosolisasi virus
  • Perhatikan jeda waktu antara pemberian neuromuscular blocking agent (NMBA) saat induksi dan laringoskopi. Jeda waktu harus cukup singkat untuk memperpendek waktu apnea, namun cukup panjang sehingga NMBA sudah bekerja dan menghindari risiko pasien batuk saat dilakukan laringoskopi
  • Setelah dilakukan intubasi, monitor tekanan cuff dengan manometer untuk memastikan tidak ada kebocoran udara[3]

Manajemen Ventilasi Pasien COVID-19 dengan ARDS

Walaupun sampai saat ini tidak ada kesepakatan prosedur intubasi dan ventilasi, secara empiris pasien dengan ARDS memerlukan ventilasi mekanik untuk memperbaiki keadaan pasien serta menurunkan angka kematian.[6]

Meng et al. merekomendasikan pedoman ARDS lung-protective ventilation, sebagai berikut:

  • Volume tidal ≤ 6 ml/kg perkiraan berat badan
  • Frekuensi pernapasan ≤ 35 x/menit
  • Tekanan Plateu airway ≤ 30 cm H2O
  • Positive end-espiratory-pressure (PEEP) ≥ 3 cm H2O [7]

Akan tetapi, Meng et al. juga mengatakan sampai saat ini belum ada nilai rujukan khusus  yang lebih superior dibandingkan yang lainnya dalam memberikan ventilasi.[7]

Sedangkan WHO, memberikan saran pada ventilasi mekanik hampir menyerupai Meng et al. Berikut rekomendasi dari WHO:

  • volume tidal sebesar 4 - 8 mL/kg perkiraan berat badan dan
  • tekanan inspirasi mencapai tekanan plateau (Pplat) di bawah 28-30 cm H2O
  • PEEP digunakan setinggi mungkin untuk mempertahankan driving pressure (Pplat-PEEP) serendah mungkin (<14 cm H2O)[1,2]

Posisi Prone untuk Memperbaiki Ventilasi Pasien COVID-19 dengan ARDS

Pasien dengan komplikasi COVID-19 berupa ARDS yang sudah terintubasi sebaiknya ditidurkan dengan posisi prone. Hal ini dilakukan untuk memperbaiki mekanisme paru dan pertukaran gas di dalam paru-paru. Posisi ini sebaiknya sudah direncanakan sejak tahap awal penyakit COVID-19.[7]

Penelitian yang dilakukan oleh Guerin et al. tahun 2013 yang melibatkan 229 pasien ini melaporkan bahwa early prone positioning pada ARDS dapat menurunkan angka mortalitas pada 28- dan 90- hari.[8]

WHO menyarankan pasien dengan ARDS berat dilakukan ventilasi dalam posisi prone  selama 12 - 16 jam setiap harinya. Akan tetapi, ventilasi posisi ini membutuhkan sumber tenaga kesehatan yang memadai dan protokol yang telah ditetapkan.  Hindari pemutusan koneksi dengan ventilator untuk mencegah hilangnya PEEP dan atelektasis[2]

Memutuskan ventilator dan pasien dapat menyebabkan hilangnya PEEP dan atelektasis, sehingga hal tersebut perlu dihindari. Sebelum memutuskan hubungan antara pasien dan ventilator direkomendasikan menempatkan in-line catheters untuk penyedotan saluran napas dan endotracheal tube clamping.[7]

Obat-Obat Sedatif Pasien COVID-19 dengan ARDS

Obat-obatan yang bersifat sedatif dapat diberikan untuk mengendalikan pernapasan dan mencapai target volume tidal.[1,2] Beberapa obat yang disarankan adalah dexmedetomidin, propofol dan remifentanil secara infus. Pemberian penyekat otot masih kontroversial. Hal ini disebabkan pemberian obat muscle relaxant memperbaiki oksigenasi namun tidak menurunkan angka mortalitas pasien dengan ARDS sedang dan berat.[7]

Pemberian muscle relaxant dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus sebagai berikut:

  • Breathing overdrive
  • Disinkroni ventilator dengan pasien
  • Pasien tidak dapat mencapai angka target tidal volume maupun plateau pressure.[2,7]

Ventilasi Noninvasif pada Pasien ARDS dengan COVID-19

Penggunaan ventilasi noninvasif pada pasien ARDS dengan COVID-19 masih merupakan topik yang kontroversial.

Menurut para ahli, ventilasi secara HFNO atau NIV yang dilakukan menggunakan peralatan berukuran tepat tidak akan menimbulkan dispersi atau penyebaran udara ekspirasi, sehingga risiko transmisi secara airborne rendah. Selain itu, beberapa literatur menyatakan bahwa dibandingkan terapi oksigen standar, HFNO mengurangi kemungkinan perlunya intubasi.[1-3,5]

Namun, menurut WHO, potensi aerosolisasi virus pada penggunaan HFNO dan NIV belum dapat dipastikan, sehingga perlu dilakukan tindakan pencegahan penularan secara airborne di ruang tertutup sebelum dilakukan evaluasi keamanan lebih lanjut.[1]

Risiko aerosolisasi virus akibat HFNO ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain durasi penggunaan alat, flow rate, kooperasi pasien, frekuensi batuk pasien, dan kualitas APD.[3]

Secara umum, pasien dengan kondisi hiperkapnia (eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronis, edema paru kardiogenik), hemodinamik tidak stabil, perubahan status mental, dan gagal organ multipel tidak disarankan diberikan HFNO.[1,3]

Kesimpulan

COVID-19 adalah penyakit infeksi saluran pernapasan akibat coronavirus. Salah satu komplikasi COVID-19 adalah acute respiratory distress syndrome (ARDS). Setidaknya 10% kasus positif COVID-19 memerlukan perawatan intensif, dan banyak di antaranya memerlukan intubasi darurat akibat hipoksia berat yang berlangsung mendadak.

Gagal napas pada ARDS umumnya disebabkan mismatch ventilasi-perfusi intrapulmonal, dan memerlukan ventilasi mekanik. Proses manajemen airway pada pasien COVID-19, termasuk intubasi dan ventilasi, merupakan proses berisiko tinggi terjadinya transmisi secara aerosol.

Untuk meminimalisasi risiko transmisi dan memastikan manajemen airway terlaksana dengan baik, intubasi endotrakeal harus dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih dan berpengalaman serta mengenakan APD seperti masker N95 dan kacamata pelindung.

Penggunaan ventilasi non-invasif pada pasien ARDS dengan COVID-19 masih merupakan topik yang kontroversial, sehingga klinisi perlu mempertimbangkan berbagai faktor ketika memilih antara ventilasi mekanik dan ventilasi noninvasif. Secara umum, intubasi dan ventilasi mekanik lebih direkomendasikan sebagai penanganan ARDS pada COVID-19.

Referensi