Latar Belakang: Stenosis pada fistula arteriovenosa (AVF) akses hemodialisis pasien dapat menyebabkan disfungsi akses vaskuler dan hemodialisis yang tidak adekuat. Saat ini, percutaneous transluminal angioplasty (PTA) masih menjadi terapi standar untuk hal tersebut. Namun, angka re-stenosis dan hilangnya patensi akses vaskuler masih tetap tinggi. Luaran prosedur baru cell-impermeable endoprosthesis (CIE) masih belum dievaluasi pada stenosis AVF.

Metode: Studi ini didesain sebagai uji klinis prospektif, internasional, dan multicenter, yang melibatkan 245 pasien yang mengalami stenosis pada venous outflow circuit. Pasien secara acak menjalani CIE (122) atau PTA (123) di 43 center internasional.

Luaran primer adalah target lesion primary patency (TLPP) di bulan ke-6 (kebebasan dari revaskularisasi lesi target karena alasan klinis atau trombosis lesi target). Luaran primer lain adalah kebebasan dari kejadian keamanan (selama 30 hari setelah indeks atau tanggal mulainya prosedur) yang memengaruhi sirkuit akses vaskuler hingga menyebabkan re-intervensi, rawat inap, atau kematian. Luaran sekunder mengevaluasi access circuit primary patency (ACPP).

Hasil: TLPP dan ACPP 6 bulan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CIE jika dibandingkan dengan PTA (TLPP: 89,6% vs 62.3%; ACPP: 72,2% vs 57%). Evaluasi 30 hari setelah indeks tidak menemukan perbedaan bermakna antara kedua kelompok dalam hal kebebasan dari kejadian keamanan (96,6% vs 95%). Tidak ada perbedaan bermakna pada kejadian merugikan lainnya untuk kedua kelompok tersebut.

Kesimpulan: Studi ini menunjukkan bahwa pada pasien yang mengalami stenosis AVF, prosedur CIE lebih superior daripada PTA dalam hal TLPP dan ACPP 6 bulan, tanpa perbedaan bermakna pada aspek keamanan primer dalam 30 hari setelah prosedur.

Ulasan Alomedika

Pasien penyakit ginjal kronis tahap akhir umumnya memerlukan hemodialisis. Fistula arteriovenosa (AVF) masih menjadi akses vaskular pilihan untuk hemodialisis saat ini. Namun, angka kejadian hilangnya patensi akses AVF selama hemodialisis mengalami peningkatan akibat stenosis.

Untuk mengatasi hal tersebut, tindakan PTA menjadi terapi standar. Namun, efikasi PTA masih suboptimal. Data statistik menunjukkan bahwa sekitar setengah pasien akan menjalani re-intervensi dalam 6 bulan setelah PTA. Sejumlah upaya yang dilakukan untuk mengatasi hal tersebut adalah penggunaan drug-coated balloon atau covered stent. Namun, efikasinya masih tidak konsisten hingga saat ini.

Baru-baru ini, prosedur CIE sedang dikembangkan untuk mengatasi keterbatasan dari prosedur lama. Studi ini bertujuan untuk mengevaluasi efikasi dan keamanan CIE pada stenosis AVF pasien hemodialisis jika dibandingkan dengan PTA.

Ulasan Metode Penelitian

Studi WAVE ini merupakan uji klinis acak terkontrol yang prospektif dan multicenter. Kriteria inklusi adalah pasien hemodialisis kronis dewasa (>18 tahun) yang mengalami disfungsi AVF karena stenosis pada peripheral venous outflow circuit, memiliki bukti angiogram obstruksi vena atau disfungsi AVF, dan memiliki estimasi harapan hidup >12 bulan. Pasien juga harus memiliki AVF yang sudah mature (sudah dilakukan lebih dari 30 hari sebelum intervensi dan minimal sudah sukses menjalani satu sesi dialisis).

Studi ini menyingkirkan stenosis yang terjadi di vena sentral atau di zona kanulasi. Pasien yang memenuhi syarat menjalani skema randomized blocks of size 4. Baik pasien, investigator studi, maupun staf di center yang berpartisipasi tidak terlibat dalam randomisasi tersebut (blinded). Predilatasi untuk setiap pasien yang terlibat dalam studi ini hanya dilakukan dengan high pressure balloon saja.

Kriteria eksklusi mencakup pasien yang direncanakan menjalani prosedur bedah atau endovaskular mayor dalam waktu 30 hari setelah intervensi, pasien yang diketahui atau dicurigai mengalami infeksi di akses hemodialisis atau sepsis, pasien dengan kelainan perdarahan atau koagulasi, dan pasien dengan hipersensitivitas nickel titanium alloy.

Kriteria eksklusi lainnya adalah pasien yang didiagnosis stroke dalam 3 bulan sebelum perekrutan studi, pasien dengan riwayat angina tidak stabil atau infark miokard dalam 60 hari sebelum perekrutan, pasien dengan kontraindikasi terhadap antitrombotik atau antikoagulan atau trombolisis, dan pasien dengan alergi terhadap agen kontras.

Kriteria eksklusi juga mencakup pasien yang sedang hamil atau sedang menyusui atau merencanakan hamil setelah perekrutan, pasien dengan fistula yang diciptakan melalui prosedur endovaskuler, pasien kanker, dan pasien yang diantisipasi akan menjalani transplantasi ginjal atau dialisis peritoneal dalam waktu 6 bulan setelah intervensi.

Luaran primer adalah TLPP pada bulan ke-6 dan kebebasan dari kejadian keamanan selama 30 hari setelah indeks (tanggal mulainya prosedur). Luaran sekunder adalah ACPP. Jumlah pasien yang dibutuhkan untuk mengevaluasi luaran efikasi diperkirakan dengan menggunakan uji 2-group chi-square. Two-sided 0.05 alfa dan ≥80% power statistik disyaratkan untuk menunjukkan superioritas prosedur yang dibandingkan.

Studi ini menerapkan intention-to-treat (ITT). Variabel dikotomi dievaluasi dengan uji Fisher exact, sedangkan luaran kontinu diperiksa dengan uji 2-sample t. TLPP dan ACPP dievaluasi sebagai luaran binary dan diuji dengan tes chi-square. Event-rate dieksplorasi dengan metode Kaplan-Meier. Analisis studi menggunakan perangkat lunak SAS versi 9,4.

Ulasan Hasil Penelitian

Karakteristik baseline antara kedua kelompok yang dibandingkan cukup seimbang. Namun, rerata durasi prosedur lebih lama pada kelompok CIE (34,7 ±19,5 menit vs 29,5 ±20,5 menit). Proporsi pasien dengan TLPP pada bulan ke-6 secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CIE jika dibandingkan dengan PTA (89,6% vs 62,3%; p<0,0001) dengan perbedaan mencapai 27,3% (95% CI 16,8%-37,8%).

Tiga puluh hari setelah indeks prosedur, proporsi pasien baik di grup CIE maupun PTA tanpa 30-day safety events seimbang (96,6% vs 95%; P<0,0001 untuk noninferioritas; P 0,54 untuk superioritas). Untuk luaran sekunder, persentase pasien dengan ACPP secara signifikan lebih banyak pada kelompok CIE (72,2% vs 57%; p=0,016).

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini adalah metodenya berupa studi klinis acak terkontrol yang prospektif dan dilakukan secara internasional (multicenter). Metode penelitian ini baik untuk menguji efikasi dan keamanan suatu intervensi medis. Selain itu, perbandingan head-to-head dilakukan antara prosedur baru (CIE) dan prosedur yang sudah menjadi standar (PTA), sehingga bisa menunjukkan apakah prosedur baru ini noninferior.

Studi ini juga sudah melakukan proses blinding saat randomisasi, meskipun tidak dapat melakukan blinding saat intervensi karena tidak memungkinkan. Jumlah partisipan juga telah dihitung dari awal agar hasil mempunyai kekuatan yang cukup untuk menunjukkan superioritas atau noninferioritas. Selain itu, luaran primer dan luaran sekunder sudah ditentukan dengan jelas dari awal.

Limitasi Studi

Ada sejumlah limitasi dalam studi ini. Pertama, proses blinding pada operator yang mengerjakan prosedur tidak memungkinkan, sehingga bisa menyebabkan bias. Kedua, kriteria eligibilitas yang sangat ketat membatasi generalisasi hasil studi untuk populasi yang hanya sesuai kriteria inklusi dan eksklusi studi ini. Ketiga, lokasi stenosis AVF yang dinilai hanya dikhususkan pada lengan atas saja.

Keempat, peneliti tidak melakukan subanalisis dampak dari proporsi pasien dengan masalah khusus, seperti angina tidak stabil, gagal jantung kongestif, ataupun penyakit vaskuler perifer. Padahal, ada potensi perbedaan dari terapi yang digunakan antara center yang terlibat pada pasien dengan kondisi tersebut.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada pasien hemodialisis dengan stenosis AVF, prosedur CIE tampak superior terhadap PTA dalam hal TLPP dan ACPP 6 bulan, tanpa perbedaan signifikan dalam hal kejadian keamanan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa CIE merupakan prosedur yang menjanjikan, mengingat angka re-stenosis dan hilangnya patensi akses vaskuler masih tetap tinggi setelah prosedur PTA.

Namun, mengingat kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian ini sangat ketat dan spesifik, ada kemungkinan hasil belum tentu berlaku untuk populasi pasien lainnya. Studi lebih lanjut masih dibutuhkan untuk mengonfirmasi superioritas prosedur CIE, terutama karena prosedur ini masih tergolong baru. Selain itu, ada kemungkinan penerapan CIE terhambat karena belum ditanggung oleh asuransi kesehatan nasional.