Sistem Skoring vs Penilaian Klinis dalam Penegakan Diagnosis Appendicitis

Oleh :
dr. Debtia Rahmah

Sistem skoring dan penilaian klinis (clinical judgement) sering digunakan dalam penegakkan diagnosis appendicitis. Keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing.

Appendicitis akut merupakan kasus kegawatdaruratan bedah yang sering menjadi penyebab nyeri abdomen regio kanan bawah. Tindakan apendektomi seringkali perlu dilakukan pada kasus ini. Akan tetapi dokter terkadang ragu mendiagnosis appendicitis terutama pada pasien wanita terkait adanya kemungkinan kelainan ginekologi yang menimbulkan gejala nyeri pada regio iliaka dextra. [1-2]

Mc Burney Pain

Penegakan diagnosis secara cepat dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Akan tetapi jika terjadi overdiagnosis, apendektomi yang dikerjakan sia-sia. Oleh karena itu perlu penegakan diagnosis yang tepat dan sedini mungkin untuk mencegah komplikasi appendicitis. Diagnosis appendicitis ditegakkan berdasarkan penilaian klinis yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Penegakan diagnosis juga dapat dibantu dengan menggunakan sistem skoring.

Standar baku emas penegakan diagnosis appendicitis yakni pemeriksaan histopatologi yang tentunya baru dapat dilakukan setelah tindakan pembedahan. [2] Pemeriksaan radiologi berupa ultrasonografi (USG) atau CT scan abdomen dapat membantu memvisualisasi apendiks sehingga dapat meningkatkan keakuratan diagnosis.[3]  Akan tetapi, sistem skoring menjadi pilihan yang menarik karena mudah, tidak menghabiskan biaya, serta tidak menyebabkan paparan radiasi. Ketersediaan alat, tenaga ahli serta biaya merupakan hambatan pemeriksaan radiologi yang sering dialami di lapangan. Jika penegakan diagnosis ditunda dengan alasan penjadwalan pemeriksaan penunjang tentunya operasi akan ikut tertunda. Perforasi apendiks, abses apendiks, sepsis bahkan kematian dapat terjadi akibat keterlambatan penanganan.

Skor Alvarado merupakan salah satu sistem skoring yang sering digunakan. Kini terdapat sebuah sistem skor baru yakni skor Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) yang diklaim lebih spesifik terhadap populasi Asia.

Skor Alvarado

Skor ini diusulkan oleh Alfredo Alvarado berdasarkan studi terhadap 305 pasien dengan keluhan nyeri abdomen di salah satu center di Philadelphia. Skor ini membantu menilai secara dini kemungkinan appendicitis berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium. Skor ini terdiri atas 8 faktor prediktif dengan nilai maksimal 10. [4]

Tabel 1 Sistem Skoring Alvarado

Komponen Skor
Gejala
    Migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah 1
    Anoreksia 1
    Mual atau muntah 1
Tanda

    Nyeri tekan kuadran kanan bawah       (terutama pada area McBurney’s)

2

    Nyeri lepas tekan (rebound tenderness)

1
    Peningkatan suhu oral ≥37,3 1
Laboratorium

    Leukositosis >10.000/mm3

2
    Pergeseran ke kiri hitung jenis leukosit 1

Interpretasi skor Alvarado adalah sebagai berikut :

  • 5-6 : Kemungkinan appendicitis (compatible)

  • 7-8 : Kemungkinan besar appendicitis (probable)

  • 9-10 : Pasti appendicitis (very probable)

Pasien sebaiknya dilakukan tindakan apendektomi jika skor ≥7. Jika skor 5-6 disarankan untuk observasi dan dilakukan evaluasi ulang tiap empat atau enam jam. Kemungkinan penyakit lain harus dipikirkan jika skor <5.[4]

Skor RIPASA

Skor RIPASA dibuat berdasarkan studi terhadap 312 pasien yang menjalani apendektomi di rumah sakit RIPAS, Brunei. Rendahya sensitivitas skor Alvarado dalam menskrining appendicitis pada populasi Asia menjadi alasan pembuatan skor RIPASA. Komponen penilaian pada sistem skoring RIPASA lebih banyak dibanding skor Alvarado yakni meliputi identitas, gejala, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. [5]

Tabel 2 Skor RIPASA

Komponen Skor
Identitas pasien
    Perempuan 0,5
    Usia < 39,9 tahun 1
    Usia > 40 tahun 0,5
Gejala
    Nyeri kuadran kanan bawah 0,5
    Migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah 0,5
    Anoreksia 1
    Mual dan muntah 1
    Durasi gejala < 48 jam 1
    Durasi gejala > 48 jam 0,5
Tanda
    Nyeri tekan kuadran kanan bawah 1
    Defans 2
    Nyeri lepas tekan 1
    Tanda Rovsing 2

    Demam > 37o C <39o C

1
Pemeriksaan penunjang
    Peningkatan leukosit 1
    Analisis urin negatif* 1
Skor tambahan
    Kartu tanda penduduk asing 1

*Analisis urin negatif yaitu tidak ditemukan darah, neutrophil, atau bakteri pada spesimen urin

Total skor RIPASA jika semua kriteria terpenuhi yaitu 17,5. Berdasarkan perhitungan skor tersebut, interpretasi dan rekomendasi penatalaksanaan adalah sebagai berikut.

  • Skor < 5 : Kemungkinan diagnosis bukan appendicitis. Observasi pasien lalu 1 atau 2 jam kemudian lakukan perhitungan skor ulang. Jika skor meningkat, penatalaksanaan mengikuti skor tersebut. Akan tetapi jika skor berkurang pasien boleh dipulangkan dan disarankan untuk kontrol ke poliklinik.
  • Skor 5 – 7 : Kemungkinan kecil appendicitis. Observasi dan lakukan perhitungan skor ulang dalam 1 -2 jam atau lakukan pemeriksaan USG. Jika skor bertambah atau tetap, rawat inap untuk observasi dan konsul ke spesialis bedah.
  • Skor 7,5 – 11,5 : Kemungkinan besar appendicitis. Konsul ke spesialis bedah untuk rawat inap dan lakukan perhitungan skor ulang dalam 1-2 jam. Tindakan apendektomi dilakukan jika skor tetap tinggi. Pemeriksaan radiologi seperti USG sebaiknya dilakukan pada pasien perempuan untuk menyingkirkan kemungkinan masalah ginekologi.
  • Skor > 12 : Pasti appendicitis. Segera berikan antibiotik yang sesuai dan konsul ke spesialis bedah untuk tindakan apendektomi.[6]

Analisis statistik menunjukkan skor RIPASA >7,5 sangat sensitif dan spesifik dengan nilai sensitivitas 97,5% dan spesifisitas 81,8%.[6] Skor RIPASA divalidasi di sebuah rumah sakit khusus bedah di Pakistan terhadap 267 pasien, dilaporkan bahwa skor >7.5 menunjukkan sensitifitas dan spesifisitas yang adekuat untuk diagnosis appendicitis.[7]

Perbandingan antara Skor Alvarado dan RIPASA

Perbandingan antara skor Alvarado dan skor RIPASA dilakukan pada beberapa studi. Studi di Meksiko menunjukkan skor RIPASA lebih sensitif dan spesifik dibanding skor Alvarado. [8]

Studi terhadap 105 pasien di salah satu rumah sakit di India menunjukkan skor RIPASA memiliki nilai sensitivitas lebih tinggi dibanding skor Alvarado. Sedangkan skor Alvarado memiliki nilai spesifitas yang lebih tinggi dibanding RIPASA.[9]

Akan tetapi studi lain di India terhadap 206 pasien menunjukkan skor RIPASA lebih unggul dibanding skor Alvarado. Skor RIPASA dengan cut-off skor 7,5 lebih sensitif dan spesifik dibanding skor Alvarado (sensitivitas 96,2% vs 58,9%; serta spesifistas 90,5% vs 85,7%). Skor tersebut tampak sangat baik menskrining pasien yang benar terbukti menderita appendicitis. [10]

Perbandingan Antara Sistem Skor dan Penilaian Klinis

Suatu studi kasus kontrol melaporkan bahwa penilaian klinis lebih bisa diandalkan dibandingkan skor Alvarado dalam mendiagnosis appendicitis. Studi ini melaporkan sensitivitas dan spesifisitas penilaian klinis lebih baik dibandingkan skor Alvarado, namun perbedaannya tidak berbeda bermakna. Hasil uji statistik menunjukan skor Alvarado over predicted diagnosis appendisitis lebih banyak pada pasien perempuan. Akan tetapi skor ini baik dalam memprediksi apendisitis pada kelompok usia tua maupun pasien dengan durasi gejala > 48 jam.[11]

Studi lain yang membandingkan modified Alvarado score dengan penilaian klinis melaporkan bahwa nilai skor Alvarado yang rendah memiliki sensitivitas yang lebih buruk dibandingkan penilaian klinis dalam mengeksklusi appendicitis akut.[13]

Terkait pemeriksaan radiologi, suatu studi yang membandingkan keakuratan antara sistem skor Alvarado dengan pemeriksaan USG dan CT scan melaporkan bahwa CT scan memiliki akurasi terbaik yaitu sebesar 90%. Sedangkan akurasi USG adalah 65.7%, dan skor Alvarado adalah 57.7%. Namun perlu dicatat bahwa studi ini memiliki berbagai keterbatasan, yaitu jumlah subjek studi yang kecil, interpretasi radiologis yang dibuat oleh radiolog yang berbeda-beda, serta metode penelitian yang berupa studi retrospektif. [12]

Studi kohort prospektif yang membandingkan skor Alvarado, skor modified Alvarado, dan skor RIPASA menyatakan bahwa kendati sistem skor ini memiliki akurasi yang baik untuk mendiagnosis ataupun mengeksklusi appendicitis, sistem skoring ini tidak serta-merta menghilangkan kebutuhan terhadap pemeriksaan radiologi dalam penegakkan diagnosis. Studi ini juga melaporkan bahwa ketiga sistem skoring tidak memiliki performa yang lebih baik dibandingkan penilaian klinis dokter.[14]

Kesimpulan

Penilaian klinis tiap dokter bervariasi. Keakuratan penilaian klinis sangat dipengaruhi pengalaman. Pengalaman dokter umum ataupun dokter bedah junior dengan dokter bedah senior yang telah memiliki pengalaman puluhan tahun tentunya dapat berbeda. Namun, berbagai penelitian menunjukkan bahwa penilaian klinis dan sistem skoring memiliki akurasi yang hampir sama baiknya dalam menegakkan dan mengeksklusi diagnosis appendicitis.

Skor Alvarado memiliki sensitifitas 58,9% dan spesifisitas 85,7%. Sedangkan skor RIPASA yang dikembangkan di Brunei lebih relevan bagi populasi di Indonesia karena sistem skoring ini dikembangkan dalam populasi Asia, serta divalidasi di Pakistan dengan sensitivitas 96,7% dan spesifisitas 93%. Walaupun begitu, kedua sistem skoring ini tidak menunjukkan kelebihan yang berbeda signifikan ketika dibandingkan dengan penilaian klinis oleh praktisi berpengalaman. Tapi perlu dicatat bahwa skor RIPASA dapat berguna bagi praktisi junior dalam mengeksklusi diagnosis appendicitis.

Referensi