Penggunaan Antibiotik untuk Penanganan Appendicitis

Oleh dr. Sunita

Kendati operasi apendektomi masih menjadi standar penanganan pada kasus appendicitis akut tanpa komplikasi, beberapa meta analisis menunjukkan potensi penggunaan antibiotik untuk penanganan appendicitis[1–4]. Bahkan, terdapat bukti awal yang menunjukkan bahwa antibiotik dapat menjadi pilihan terapi awal yang aman bagi wanita hamil dengan appendicitis namun memiliki keterbatasan akses cepat ke layanan pembedahan[5]. Di sisi lain, terdapat opini yang mempertanyakan efektivitas antibiotik dibandingkan apendektomi dengan alasan tingkat kekambuhan gejala appendicitis yang lebih tinggi pada pasien yang mendapat antibiotik sebagai terapi awal mendahului operasi. Selain itu, terdapat kekhawatiran bahwa penundaan operasi usus buntu akibat terapi antibiotik berpotensi menyebabkan komplikasi fatal di kemudian hari. Oleh sebab itu, perlu dilakukan peninjauan bukti ilmiah terkait manfaat antibiotik sebagai terapi awal appendicitis akut, tingkat kegagalan terapi antibiotik dalam mengatasi appendicitis, kendala teknis dan peluang terapi antibiotik sebelum mempertimbangkan apendektomi pada pasien dengan appendicitis akut di Indonesia.

Depositphotos_1693280_m-2015_compressed

Antibiotik sebagai Terapi Awal Appendicitis Akut

Beberapa studi telah mempelajari potensi manfaat terapi antibiotik dibandingkan apendektomi sebagai terapi awal pada pasien dengan appendicitis akut tanpa perforasi. Indikator yang dapat dijadikan sebagai acuan manfaat antibiotik bila dibandingkan dengan apendektomi antara lain proporsi pasien yang akhirnya memerlukan apendektomi pada bulan pertama dan akhir tahun pertama pasca pemberian antibiotik, persentase kejadian komplikasi mayor dan minor, serta biaya kesehatan total yang dikenakan. Meta analisis yang melibatkan 1116 pasien dari 5 uji klinis acak menemukan perbedaan risiko antara kelompok pasien yang mendapat antibiotik dibandingkan operasi sebagai terapi awal terkait komplikasi mayor (beda risiko: -2,6%; 95%CI -6,3% s.d. 1,1%) dan komplikasi minor (beda risiko: -7,2%; 95%CI -18,1% s.d. 3,8)[3]. Hasil tersebut menyingkap bahwa, walaupun secara statistik tidak signifikan, antibiotik memiliki risiko komplikasi mayor dan minor yang lebih kecil dibandingkan apendektomi dalam terapi awal appendicitis akut non perforasi.

Sementara itu, dari total pasien yang menjalani terapi antibiotik di awal, sebanyak 8,2% (95%CI 5,2%-11,8%) pada akhirnya memerlukan tindakan operasi pada bulan pertama pasca terapi, sedangkan sekitar 22,6% (95%CI 15,6%-30,4%) mengalami kekambuhan appendicitis dalam kurun 1 tahun sejak inisiasi antibiotik[3]. Hasil serupa juga diamati oleh meta analisis terdahulu yang mengungkapkan bahwa 27,4% pasien yang menerima terapi antibiotik kemudian mengalami rekurensi gejala appendicitis dan sebagian besar pasien ini (96,7%) akhirnya menjalani operasi apendektomi[1]. Hasil kedua meta analisis ini mengisyaratkan bahwa terapi antibiotik memiliki potensi sebagai terapi awal appendicitis akut tanpa komplikasi sebab hanya kurang dari 10% total pasien yang mendapat antibiotik perlu menjalani apendektomi dalam kurun waktu 30 hari sejak pemberian terapi sedangkan sekitar sepertiga pasien yang mendapat antibiotik akan mengalami kekambuhan gejala dalam 12 bulan pertama. Hal ini perlu disampaikan sebagai bagian dari komunikasi dengan pasien, khususnya pada pasien yang memiliki kecenderungan untuk menahan diri dan memerlukan waktu lebih lama dalam mempertimbangkan keputusan operasi pada kasus appendicitis akut.

Penelitian terkini juga menunjukkan adanya potensi pemberian antibiotik dalam kasus appendicitis akut untuk pasien rawat jalan. Uji klinis acak multisenter di Amerika Serikat menemukan bahwa pemberian antibiotik intravena selama 48 jam atau lebih dikombinasikan dengan antibiotik oral selama 8 hari menimbulkan perbaikan gejala pada mayoritas pasien (93,3%)[6]. Mirip dengan hasil penelitian sebelumnya[1,3], dalam kurun waktu tindak lanjut selama 12 bulan pasca terapi antibiotik didapatkan 2 dari 15 partisipan (13,3%) yang mengalami kekambuhan gejala appendicitis. Walaupun penelitian ini mengisyaratkan adanya peluang penggunaan antibiotik sebagai pengobatan awal appendicitis akut tanpa komplikasi dalam skenario rawat jalan, masih ada beberapa keterbatasan yang perlu dikaji ulang. Keterbatasan studi tersebut mencakup jumlah sampel yang minimal, masih mengutamakan modalitas radiologi tingkat lanjut seperti CT-Scan dalam diagnosis appendicitis, dan mengumpulkan pasien dari unit gawat darurat yang mungkin berbeda karakteristiknya dengan kondisi rawat jalan di unit lain.

Sebuah uji klinis lain yang mencakup pasien anak-anak dengan appendicitis akut tanpa perforasi mendapatkan hasil yang menarik. Pertama, satu anak pada kelompok pasien yang mendapat antibiotik tidak menunjukkan perbaikan gejala sehingga harus menjalani operasi apendektomi pada hari kedua terapi atas permintaan orang tua. Selanjutnya, temuan saat operasi pasien tersebut menunjukkan tampilan apendiks normal dan hasil histopatologi apendiks non inflamatorik. Kedua, dalam kurun waktu pemantauan selama 12 bulan, 6 anak di kelompok yang mendapat antibiotik akhirnya menjalani apendektomi terkait kekambuhan gejala nyeri perut atau permintaan orang tua. Pemeriksaan lanjutan menyimpulkan bahwa tidak ada dari enam partisipan tersebut yang memiliki bukti adanya appendicitis secara histopatologis[4]. Hal ini mengindikasikan bahwa pada populasi anak-anak, peluang terjadinya apendektomi negatif perlu menjadi perhatian khusus yang mungkin menyulitkan saat melakukan edukasi tentang pemberian antibiotik sebagai terapi awal pada anak dengan appendicitis akut.

Meta analisis lain dilakukan untuk melihat perbandingan terapi antibiotik dan apendektomi pada anak dengan appendicitis tanpa komplikasi. Menggunakan resolusi gejala dalam kurun 48 jam tanpa apendektomi maupun kekambuhan dalam 1 bulan pasca inisiasi antibiotik sebagai kriteria keberhasilan terapi, studi ini menemukan bahwa pemberian antibiotik memiliki tingkat keberhasilan yang cukup tinggi (90,5%). Analisis lanjutan menunjukkan bahwa terdapat peningkatan risiko kegagalan terapi antibiotik sebesar 10,43% pada pasien anak dengan appendicitis akut yang memiliki temuan apendikolith pada pemeriksaan radiologi. Selain itu, terdapat 26,8% partisipan yang mengalami kekambuhan gejala appendicitis dalam kurun waktu 1 tahun sejak inisiasi terapi antibiotik[7].

Potensi dan Kendala Teknis dari Penggunaan Antibiotik untuk Appendicitis Akut di Indonesia

Berbagai studi yang telah dibahas di atas menunjukkan beberapa potensi penggunaan antibiotik serta kendala yang berhubungan pada penanganan kasus appendicitis akut di Indonesia. Akses transportasi ke pusat layanan kesehatan dasar maupun tingkat lanjut yang sulit dan tingkat kemiskinan di pedesaan yang relatif lebih tinggi dibandingkan perkotaan menjadi tantangan bagi pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit atau tindakan pembedahan terkait appendicitis. Dalam hal ini, pemberian antibiotik sebelum mempertimbangkan operasi pada kasus appendicitis akut dianggap sebagai alternatif yang relevan pada skenario klinis penyakit tersebut di area terpencil.

Potensi Penggunaan Antibiotik untuk Appendicitis Akut di Indonesia

Setidaknya ada tiga alasan mengapa penggunaan antibiotik memiliki potensi sebagai langkah pengobatan awal pada kasus appendicitis akut tanpa komplikasi.

Pertama, pemberian antibiotik berpeluang menurunkan risiko komplikasi mayor dan minor akibat appendicitis akut[3]. Komplikasi yang dimaksud dalam hal ini terutama berkaitan dengan tindakan pembedahan itu sendiri seperti infeksi luka operasi, sepsis, hingga perforasi apendiks.

Kedua, antibiotik memiliki tingkat keberhasilan yang cukup tinggi dalam mencetuskan resolusi gejala appendicitis akut pada mayoritas pasien (90%-92%)[1,7]. Dalam konteks praktik layanan primer di daerah terpencil di Indonesia, hal ini memungkinkan dokter untuk melakukan diagnosis awal dan menangani kasus appendicitis akut tanpa komplikasi dengan menggunakan antibiotik kemudian merencanakan rujukan yang sesuai ke rumah sakit yang memiliki layanan pembedahan.

Ketiga, penanganan awal kasus appendicitis akut non perforasi dengan antibiotik, dibandingkan tindakan operasi, berpotensi menurunkan biaya kesehatan total yang berkaitan dengan penyakit appendicitis. Sebuah studi menunjukkan bahwa tindakan operasi berkaitan dengan peningkatan biaya kesehatan total sebesar 60% dibandingkan terapi antibiotik dalam kasus appendicitis akut[8]. Meskipun demikian, potensi ini perlu dikaji lebih lanjut melalui suatu uji klinis acak multisenter pada berbagai daerah terpencil di Indonesia yang dikombinasikan dengan analisis dampak ekonomi terkait perbedaan regimen terapi awal (antibiotik vs operasi) pada kasus appendicitis.

Kendala Teknis Penggunaan Antibiotik pada Appendicitis Akut di Indonesia

Tidak dapat dipungkiri bahwa ada kendala teknis yang mungkin dihadapi dalam mempersiapkan program penggunaan antibiotik sebagai lini pertama terapi appendicitis akut tanpa komplikasi. Pertama, sebagian besar studi yang mempelajari efektivitas terapi antibiotik pada appendicitis akut menggunakan kriteria klinis yang digabungkan dengan kriteria radiologis berbasis CT Scan abdominal[1,3,7]. Penggunaan CT Scan memang dapat membantu diagnosis, khususnya dalam menyaring kasus kompleks dan mengidentifikasi apendikolith, namun pemeriksaan radiologi tingkat lanjut semacam itu tidak tersedia luas di daerah terpencil di Indonesia. Tak jarang para ahli bedah yang bertugas di rumah sakit terpencil hanya mengandalkan pengalaman klinis dalam membuat keputusan klinis terkait langkah pengobatan appendicitis akut. Selain itu, penggunaan CT Scan juga perlu mempertimbangkan risiko paparan radiasinya yang tinggi. Penggunaan kriteria klinis seperti skor Alvarado yang rendah dan suhu tubuh afebris dapat membantu memprediksi pasien yang memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mendapat terapi dengan antibiotik[6,9].

Kedua, terdapat variasi protokol pemberian antibiotik dalam berbagai uji klinis yang ada. Hal ini sulit untuk dijadikan pedoman dasar pemilihan antibiotik pada kasus appendicitis akut tanpa komplikasi untuk pasien di daerah terpencil yang umumnya bergantung pada skema Jaminan Kesehatan Nasional. Pada skema ini, sebagian antibiotik tidak diizinkan penggunaannya tanpa ada bukti uji sensitivitas antibiotik (misalnya seftazidim atau meropenem) walau uji sensitivitas antibiotik sendiri bukan merupakan pedoman standar penggunaan di banyak negara lain[10]. Penelitian awal diperlukan untuk menentukan regimen antibiotik yang efektif sesuai pola kepekaan kuman regional dan lokal.

Ketiga, sebagian besar tinjauan sistematik tentang manfaat antibiotik pada appendicitis akut hanya melibatkan durasi pemantauan pasca terapi yang relatif singkat sehingga efek jangka panjang antibiotik dalam mengurangi tingkat kekambuhan masih belum diketahui. Sebuah studi menyimpulkan bahwa terdapat 60%-70% tingkat keberhasilan antibiotik dalam terapi awal appendicitis akut tanpa komplikasi dan hanya 15% pasien yang berisiko mengalami kekambuhan jangka panjang pasca inisiasi terapi[11]. Artinya, pada kondisi yang ideal, pemantauan pasien yang mendapat antibiotik untuk appendicitis akut harus dijadwalkan secara berkala untuk periode 5-10 tahun setelah dinyatakan mengalami remisi gejala appendicitis.

Keempat, penggunaan antibiotik memerlukan komunikasi dan edukasi yang baik pada pasien terkait risiko rekurensi yang cukup tinggi (sekitar 25%) serta kondisi di mana pasien perlu segera memeriksakan diri kembali ke layanan kesehatan.[1,3,7] Hal ini akan menyulitkan pada kondisi di mana akses terhadap layanan kesehatan sulit, baik akibat jarak yang jauh maupun keterbatasan biaya.

Kesimpulan

Penelitian menunjukkan penanganan non bedah menggunakan antibiotik saja dapat menjadi pilihan pada appendicitis akut tanpa komplikasi. Walau demikian, penggunaannya perlu mempertimbangkan tingkat edukasi pasien dan akses terhadap layanan kesehatan. Pasien yang mampu mengerti mengenai risiko kekambuhan serta memiliki akses terhadap layanan kesehatan yang baik dapat dipertimbangkan untuk menggunakan pilihan penanganan ini.

Referensi