Prosedural Pungsi Lumbal pada Pasien yang Mendapat Antiplatelet

Oleh :
dr. Graciella N T Wahjoepramono

Pasien yang menggunakan antiplatelet menjadi isu tersendiri ketika akan menjalani pungsi lumbal. Risiko perdarahan yang lebih tinggi membuat penghentian obat perlu dipertimbangkan. Di sisi lain, terdapat juga peningkatan risiko trombosis bila penghentian obat dilakukan.

Di Indonesia, survei Sample Registration System tahun 2014 menunjukkan bahwa penyebab tertinggi kematian adalah stroke dan penyakit jantung koroner.[1] Hal ini menyebabkan penggunaan antikoagulan dan antiplatelet semakin meningkat. Penggunaan obat-obat tersebut dapat menimbulkan isu bila pasien memerlukan tindakan yang invasif, salah satunya pungsi lumbal.

Sumber: Dragondefuego1976, Wikimedia commons, 2006. Sumber: Dragondefuego1976, Wikimedia commons, 2006.

Pasien yang menjalani pungsi lumbal dengan obat-obatan tersebut memiliki risiko perdarahan yang lebih tinggi. Walau demikian, pungsi lumbal umumnya merupakan tindakan gawat darurat sehingga menghentikan medikasi tidak dapat menjadi pilihan.[2]

Menghentikan penggunaan antiplatelet jangka pendek adalah sebuah topik yang diperdebatkan, karena dapat meningkatkan risiko trombosis, terutama pada pasien-pasien yang sudah menggunakan stent atau pasien dengan demensia vaskular. Jenis antiplatelet yang berbeda dapat mempengaruhi angka kejadian komplikasi seperti late stent thrombosis atau very late stent thrombosis.[3] Di sisi lain, terdapat komplikasi yang dapat terjadi bila antiplatelet tidak dihentikan saat melakukan prosedur: perdarahan epidural, subdural, dan subaraknoid.[4]

Antiplatelet berfungsi dengan cara mengurangi agregasi platelet sehingga menghambat terbentuknya trombus di pembuluh darah.[5] Penggunaan antikoagulan dan antiplatelet meningkat karena proses penuaan populasi dan peningkatan variasi obat-obatan untuk penyakit vaskular.[2]

Aspirin

Sebuah meta analisis mengenai aspirin menyatakan bahwa penggunaan aspirin dosis rendah dapat mengurangi sebanyak satu per tiga risiko stroke dan infark miokard dan satu per enam risiko kematian kardiovaskular. Analisis ini tidak fokus terhadap pungsi lumbal, tetapi mengaitkan penggunaan aspirin dosis rendah dengan anestesi epidural pada pasien hamil, pasien operasi ekstremitas bawah dan pasien pain clinic yang memerlukan injeksi steroid epidural. Di semua penelitian tersebut tidak terdapat komplikasi hematoma spinal. Aspirin dosis rendah sebaiknya dihentikan hanya bila risiko perdarahan meningkatkan risiko mortalitas dan sebanding dengan risiko kejadian komplikasi kardiovaskular. [7]

Penelitian oleh Carabenciov, et al. tahun 2018 membahas penggunaan kombinasi obat antiplatelet (aspirin dan clopidogrel) dan pungsi lumbal. Secara umum, guideline menyarankan menghentikan penggunaan dua antiplatelet sebelum pungsi lumbal. Penelitian ini menganalisa rekam medis dari 100 pasien yang menjalani pungsi lumbal dan menggunakan dua antiplatelet; hasilnya adalah tidak ada komplikasi serius yang terjadi (dikategorikan sebagai pasien memerlukan pemeriksaan imaging atau rawat inap), pungsi lumbal traumatis terjadi pada 8% pasien (100 sel darah merah per microliter) dan pungsi lumbal bloody terjadi pada 4% pasien (1000 sel darah merah per microliter). Jumlah komplikasi ini berada di rentang normal pasien yang menjalani pungsi lumbal tanpa menggunakan antiplatelet. Komplikasi perdarahan spinal pasca pungsi lumbalhanya ditemukan pada suatu case report yang memiliki tingkat bukti ilmiah yang lebih rendah dibandingkan penelitian tersebut.[6,8]

Thienopyridine

Obat kategori thienopyridine seperti clopidogrel, prasugrel dan ticagrelor berfungsi terhadap reseptor adenosine diphosphate 2 (ADP 2) di permukaan platelet. Obat ini sering digunakan untuk penyakit kardiovaskular, terutama infark miokard.[9]

Tidak banyak penelitian mengenai thienopyridine dan pungsi lumbal, lebih banyak penelitian dan artikel mengenai anestesi spinal dan epidural. Efek pengobatan bertahan hingga 5-7 hari setelah menghentikan penggunaan clopidogrel; 10-14 hari setelah menghentikan penggunaan ticlopidine; dan 7-10 hari untuk prasugrel. Rekomendasi yang diberikan oleh American Society of Regional Anesthesia (ASRA) adalah menunggu kembalinya fungsi platelet normal sebelum melakukan anestesi spinal. [2, 10]

Menghentikan terapi antiplatelet, terutama untuk pasien-pasien yang memiliki riwayat pemasangan stent merupakan sebuah tindakan yang berrisiko. Penelitian oleh Eisenberg, et al. melihat pengaruh menghentikan antiplatelet sementara terhadap risiko komplikasi kardiovaskular pada pasien yang menggunakan stent. Kesimpulan yang didapat adalah bila pasien menghentikan penggunaan thienopyridine tetapi mempertahankan aspirin, kondisi tetap relatif aman. Waktu terjadinya trombosis lebih cepat pada pasien yang menghentikan kedua antiplatelet bersamaan dibandingkan yang menghentikan aspirin saja. [3]

Rekomendasi Pelaksanaan Pungsi Lumbal pada Penggunaan Antiplatelet

Penelitian mengenai risiko perdarahan dengan penggunaan antiplatelet atau antikogaulan saat melakukan pungsi lumbal masih kurang untuk dapat memberikan konsensus yang definitif.[6] Walau demikian, terdapat rekomendasi pelaksanaan pungsi lumbal pada pasien yang menggunakan aspirin, clopidogrel, atau kombinasi antiplatelet.[2]

Pasien yang menggunakan aspirin tidak perlu menghentikan obat saat akan melaksanakan pungsi lumbal.

Pasien yang menggunakan clopidogrel atau kombinasi antiplatelet, obat juga tidak perlu dihentikan jika akan melakukan pungsi lumbal emergensi. Untuk pungsi lumbal elektif, pertimbangkan risiko trombosis pasien.

Pada pasien dengan risiko trombosis tinggi yang mendapatkan clopidogrel, pertimbangkan untuk mengganti clopidogrel dengan aspirin dan melakukan pungsi lumbal seminggu setelah penggantian obat. Pasien dengan risiko trombosis tinggi yang mendapat kombinasi antiplatelet, jangan hentikan pengobatan. Pertimbangkan untuk menunda pungsi lumbal sampai saat pasien bisa menghentikan kombinasi antiplateletnya dan cukup menggunakan aspirin saja.

Pada pasien dengan risiko trombosis rendah yang mendapatkan clopidogrel saja, pertimbangkan untuk menghentikan obat dan melakukan pungsi lumbal seminggu setelah penghentian obat. Pasien dengan risiko trombosis rendah yang mendapatkan antiplatelet kombinasi, stop clopidogrel dan lakukan pungsi lumbal seminggu setelah clopidogrel dihentikan.[2]

Kesimpulan

Saat ini, penelitian spesifik yang menghubungkan penggunaan antiplatelet dengan pungsi lumbal masih sangat kurang. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan antiplatelet bersamaan dengan tindakan invasif relatif aman. Karena kebanyakan pungsi lumbal dilakukan pada situasi gawat darurat, dokter perlu mempertimbangkan manfaat dan risiko untuk melanjutkan melakukan tindakan ini.

Pada pungsi lumbal yang dilakukan secara elektif atau untuk anestesi spinal, keputusan untuk menghentikan antiplatelet atau tidak harus disesuaikan dengan setiap pasien dengan mempertimbangkan risiko perdarahan spinal, risiko trombosis pasien,dan risiko komplikasi kardiovaskular.

Referensi