Profilaksis Malaria

Oleh dr. Nathania S.

Malaria merupakan penyakit endemis di Indonesia, khususnya bagian timur, sehingga perlu dilakukan profilaksis malaria bagi orang yang berkunjung ke daerah endemis tersebut.

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh kuman Plasmodium sp. (spesies yang menyerang manusia adalah P. falciparum, P., vivax, P. ovale, P. malariae dan P. knowlesi) dengan perantaraan vektor nyamuk Anopheles sp. Indonesia masih memandang malaria sebagai penyakit yang perlu diberikan perhatian khusus, khususnya pada daerah terpencil. Prevalensi malaria di Indonesia adalah 0.6% dengan prevalensi tertinggi adalah Papua Barat (10.6%), Papua (10.1%) dan Nusa Tenggara Timur (4.4%). Daerah yang memiliki annual parasite incidence yang lebih tinggi dari rata-rata adalah Nusa Tenggara Barat, Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Bengkulu, Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo dan Aceh[1].

Anamnesis yang mengarahkan diagnosis malaria adalah adanya demam (siklus demam-menggigil-berkeringat), sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot dan riwayat sakit malaria atau riwayat bepergian ke daerah endemik malaria. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan demam, konjungtiva atau telapak tangan pucat, splenomegali, hepatomegali bahkan hingga penurunan kesadaran, oligouria, dan kejang. Pemeriksaan baku emas malaria adalah dengan pemeriksaan di bawah mikroskop dengan sediaan apus darah tebal dan tipis untuk menemukan parasit. Rapid diagostic test (RDT), Polymerase Chain Reaction (PCR), dan sequencing DNA dapat dilakukan sebagai penunjang[1].

Profilaksis malaria menggunakan proteksi personal. Sumber: Openi, 2015. Profilaksis proteksi personal: kelambu berinsektisida. Sumber: Openi, 2015.

Secara teori, pencegahan malaria dapat dilakukan dengan:

  • Proteksi personal
  • Kemoprofilaksis

Proteksi Personal

Dapat dilakukan dengan mengurangi pajanan nyamuk Anopheles (vektor malaria) dengan manusia yaitu dengan mencegah gigitan nyamuk. Contoh upaya ini adalah[2,3]:

  • Pemasangan kelambu berinsektisida,
  • Penggunaan obat pengusir nyamuk yang mengandung DEET (N,N-diethyl-3-methylbenzamide), IR3535 (3-[N-acetyl-N-butyl]-aminopropionic acid ethyl ester) atau icaridin (1-dipeperidinecarboxylic acid, 2-(2-hydroxyethyl)-1-methylpropylester)

  • Pemasangan kawat kasa yang bisa menghalau nyamuk
  • Pengendalian vektor

Kemoprofilaksis

Pemberian obat-obatan (kemoprofilaksis) dilakukan setelah mempertimbangkan keuntungan dan risiko yang akan didapatkan dengan kemoprofilaksis ini. Plasmodium memiliki sensitifitas yang berbeda-beda terhadap pengobatan anti-malaria dan bergantung juga pada siklus hidupnya saat itu. Contohnya, obat yang bekerja pada stadium eritrositik tidak efektif untuk membunuh parasit yang sedang dalam stadium liver. Kemoprofilaksis tidak dapat menghindarkan infeksi seperti yang terjadi pada vaksinasi pada umumnya, tetapi bekerja dengan membunuh parasit yang sudah ada[3]. Kemoprofilaksis malaria terbagi menjadi 2 kelompok dari cara kerja obatnya, yaitu[1,3]:

  • Profilaksis kausal:

    • Obat yang yang menyekat Plasmodium pada stadium liver (pre-eritrositik) pada malaria vivaks dan ovale untuk mencegah terjadinya relaps

    • Dapat dihentikan segera setelah meninggalkan daerah endemik
    • Obat yang bisa digunakan adalah atovaquone-proguanil dan primakuin. Hanya primakuin yang memiliki efek parasitisidal terhadap hipnozoit.

  • Profilaksis supresif: obat yang menyekat Plasmodium pada stadium aseksual di darah

    • Dikonsumsi sampai setidaknya 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik untuk membunuh parasit aseksual di liver setelah pajanan.
    • Obat yang biasa digunakan adalah doksisiklin (kontraindikasi pada kehamilan, anak di bawah usia 8 tahun dan diberikan maksimal 6 bulan). Dosis pemberiannya adalah 100 mg/hari dan dimulai 1-2 hari sebelum pergi ke daerah endemis.
    • Obat lain yang dapat digunakan adalah meflokuin dan klorokuin.

 

Tabel 1. Dosis dan frekuensi kemoprofilaksis malaria[3,4]

Obat Dosis dewasa Dosis pediatrik Frekuensi Durasi (profilaksis)
Atovaquone-proguanil 250 mg/100 mg

Sediaan: 62 mg/25 mg11-29 kg: 1 tab21-30 kg: 2 tab31-40 kg: 3 tab> 40 kg: dosis dewasa

1x sehari 1 hari
Meflokuin 250 mg basa (1 tablet)

5 – 9 kg: 4.6 mg basa/kgBB10 – 19kg: ¼ tab20 – 30 kg: ½ tab31 – 45 kg: ¾ tab>=45 kg: 1 tab

1x seminggu 1 – 3 minggu
Doksisiklin 100 mg Kontraindikasi di bawah usia 8 tahun 1x sehari 1 – 2 hari
Primakuin (wajib diperiksa sebelum penggunaannya) 30 mg basa (biasanya 2 tablet) 0.5 mg/kgBB basa maksimal 30 mg basa 1x sehari 1 hari
Klorokuin 300 mg basa 5 mg/kgBB 1x seminggu 1 minggu

Keuntungan dan risiko atau kerugian dalam pemberian kemoprofilaksis malaria[5]:

Atovaquone-proguanil

  • Keuntungan:

    • Dapat digunakan 1-2 hari sebelum bepergian ke daerah endemik
    • Konsumsi setelah pulang dari bepergian hanya 7 hari
    • Efek sampingnya jarang ditemukan
    • Tersedia dosis pediatrik

  • Kerugian:

    • Tidak dapat digunakan untuk wanita hamil atau menyusui atau anak di bawah 5 kg
    • Tidak dapat digunakan untuk penderita gangguan ginjal
    • Pada umumnya lebih mahal

Klorokuin

  • Keuntungan:

    • Konsumsi hanya 1x seminggu sehingga menjadi pilihan saat bepergian dalam jangka waktu yang lama
    • Dapat digunakan pada kehamilan

  • Kerugian:

    • Tidak dapat digunakan pada daerah dengan resistensi klorokuin atau meflokuin
    • Dapat memperberat bila memiliki psoriasis
    • Perlu dikonsumsi hingga 4 minggu setelah bepergian
    • Perlu dikonsumsi 1 -2 minggu sebelum bepergian

Doksisiklin

  • Keuntungan:

    • Dapat dikonsumsi 1-2 hari sebelum bepergian
    • Harga yang relatif lebih murah
    • Dapat memberikan efek preventif terhadap infeksi lain seperti Rikettsiae dan leptospirosis sehingga dapat digunakan pada mereka yang berencana melakukan aktivitas di alam (hiking, kemping, dan berenang di sungai atau danau)

  • Kerugian:

    • Tidak dapat digunakan pada wanita hamil dan anak-anak di bawah 8 tahun
    • Perlu dikonsumsi hingga 4 minggu setelah bepergian
    • Risiko keputihan meningkat pada wanita
    • Dapat meningkatkan risiko sensitivitas terhadap cahaya matahari
    • Berisiko terjadi dispepsia

Meflokuin

  • Keuntungan:

    • Dikonsumsi satu minggu sekali
    • Dapat digunakan pada kehamilan

  • Kerugian:

    • Tidak dapat digunakan pada daerah yang resisten terhadap meflokuin
    • Tidak dapat digunakan pada pasien dengan kondisi psikiatrik tertentu dan gangguan kejang
    • Tidak direkomendasikan pada orang dengan gangguan konduksi jantung
    • Perlu dikonsumsi 2 minggu sebelum bepergian
    • Perlu dikonsumsi hingga 4 minggu setelah bepergian

Primakuin

  • Keuntungan:

    • Pilihan yang baik untuk pencegahan terhadap malaria vivax.
    • Perlu dikonsumsi hingga 7 hari setelah bepergian (dibandingkan 4 minggu)
    • Dapat dikonsumsi 1 – 2 hari sebelum bepergian

  • Kerugian:

    • Tidak dapat digunakan pada penderita defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) dan sebaiknya tidak digunakan sebelum G6PD diperiksakan

    • Tidak dapat digunakan pada wanita hamil
    • Tidak dapat digunakan pada wanita menyusui, kecuali bila anaknya sudah diperiksakan G6PD
    • Berisiko terjadi dispepsia

Profilaxis Malaria. Sumber: Jim Gathany, CDC PHIL, 2016. Profilaxis Malaria. Sumber: Jim Gathany, CDC PHIL, 2016.

Upaya pencegahan malaria pada kehamilan dan bayi

Upaya pencegahan malaria pada kehamilan dan bayi dapat dilakukan pada daerah yang endemik, dalam panduan WHO menyebutkan kemoprofilaksis diberikan di Afrika. Tidak ditemukan bukti dan panduan dari kementrian kesehatan RI dan lembaga penelitian di Indonesia apakah hal ini bermanfaat atau tidak, mengingat pemberian kemoprofilaksis untuk grup ini membutuhkan perhatian khusus[3].

Terutama pada daerah yang tinggi dengan infeksi malaria, upaya pada fasilitas kesehatan primer pada saat kunjungan antenatal gejala-gejala dari malaria dapat ditanyakan, rapid diagnostic test (RDT) atau pemeriksaan dengan mikroskop dapat dilakukan[1].

  • Bila hasil pemeriksaan tersebut positif dengan P. falciparum atau P. vivax maka diberikan:

    • Bila trimester 1: Kina 3 x 2 tab (7 hari), pada malaria falciparum dapat ditambahkan klindamisin selama 7 hari
    • Bila trimester 2 – 3: Artesunat Combination Therapy (ACT) yaitu

      • Artesunate + amodiakuin masing-masing 3 x 4 tablet, atau

      • Dihydroartemisin + piperaquin (DHP) 3 x 3 tablet.

    • Bila tidak membaik, rujuk segera

  • Bila negatif dengan gejala, periksa ulang sediaan darah tebal
  • Lanjutkan asuhan antenatal, pemberian zat besi dan asam folat serta nutrisi yang cukup untuk ibu hamil

Referensi